Aby zrozumieć chirurgię kręgosłupa lędźwiowego, ważne jest, aby wiedzieć o schorzeniach dolnego odcinka kręgosłupa, celach leczenia i technikach chirurgicznych. Ale najpierw, podstawowa lekcja anatomii kręgosłupa lędźwiowego pomoże Ci zrozumieć problemy w kręgosłupie, które są przyczyną bólu w dolnej części pleców.
Podstawowa anatomia dolnej części pleców
Kości
Kręgosłup lędźwiowy, czyli dolna część pleców, składa się z 5 kręgów (kości kręgosłupa) oznaczonych numerami od L1 do L5. Te kręgi (trzony kręgów) są największe w kręgosłupie i stanowią podporę dla głowy i tułowia. Na przykład, kręg L5 przenosi ciężar górnej części ciała na nogi poprzez kość krzyżową i miednicę. Kość krzyżowa składa się z 5 naturalnie zrośniętych kręgów i stanowi stabilną platformę dla kręgosłupa. Chociaż kości kości krzyżowej są zrośnięte, są one ponumerowane od S1 do S5. Miednica jest często określana jako biodro.
Źródło zdjęć: SpineUniverse.com.
Każdy kręg lędźwiowy ma wspólną podstawową strukturę:
- Ciało kręgowe: Duża kość o nerkowatym kształcie, gdy patrzy się na nią z góry
- Pedicles: Poziome walce kostne, które wystają z tylnej części trzonu kręgu
- Lamina: Cienka płytka kostna, która tworzy łuk za trzonem kręgu
- Wyrostki stawowe: Wyrostki kostne wychodzące w górę i w dół z blaszki właściwej
- Stawy czołowe: Gładkie, pokryte chrząstką struktury na końcach wyrostków stawowych
- Wyrostki poprzeczne: Długie, cienkie kostne występy boczne w miejscu połączenia wyrostków stawowych i blaszek
Źródło zdjęć: SpineUniverse.com.
Krążki międzykręgowe
Pomiędzy każdym trzonem kręgu znajduje się krążek międzykręgowy. Krążki są ponumerowane zgodnie z ich pozycją w kręgosłupie. Na przykład dysk L4-L5 znajduje się pomiędzy czwartym i piątym kręgiem lędźwiowym. Krążki w dolnej części kręgosłupa są największe i odpowiadają nerkowatemu kształtowi kręgów.
Każdy krążek składa się z dwóch części: Zewnętrzna warstwa składa się z pierścieni twardej, ale elastycznej chrząstki zwanej annulus fibrosus. Wewnątrz pierścienia znajduje się galaretowata substancja zwana jądrem miażdżystym (nucleus pulposus). Jądro zawiera głównie wodę, która pomaga utrzymać hydrostatyczne ciśnienie w krążku (równowagę).
Dysk wykonuje 2 ważne funkcje:
- Działa jako amortyzatory kręgosłupa pomiędzy trzonami kręgów
- Funkcjonuje jako elastyczne czopy zapewniające ruch pomiędzy kręgami
Rdzeń kręgowy, kręgi ogoniaste i nerwy
Rdzeń kręgowy jest twardą, ale delikatną strukturą tkanki nerwowej. Nie można go łatwo poruszyć bez możliwości poważnego urazu neurologicznego. Rdzeń kręgowy kończy się na L1 (pierwszy kręg lędźwiowy).
Poniżej L1 znajdują się nerwy tworzące cauda equina, które są zamknięte w grubym worku z płynem podobnym do balonu z wodą. Cauda equina to po łacinie ogon konia, czyli to, co przypomina ludzką cauda equina. Jelito ogoniaste jest nieco elastyczne i może być nieco przesunięte w celu uzyskania dostępu do krążków międzykręgowych podczas operacji tylnej części kręgosłupa. Nerwy rdzeniowe wychodzą z kości ogonowej przez małe otwory zwane rozwidleniami bocznymi i kontrolują funkcje i czucie w nogach.
Źródło zdjęć: SpineUniverse.com.
Związane struktury anatomiczne
Jama brzuszna siedzi bezpośrednio przed kręgosłupem lędźwiowym. Jelita, główne narządy i duże naczynia krwionośne znajdują się w pobliżu kręgosłupa lędźwiowego. Te miękkie struktury mogą sprawić, że przednie (frontowe) podejście chirurgiczne do odcinka lędźwiowego kręgosłupa stanie się wyzwaniem.
Stany zwyrodnieniowe, które mogą wpływać na odcinek lędźwiowy kręgosłupa (dolne plecy)
Dyski w odcinku lędźwiowym są twardymi strukturami, ale zużycie wynikające z normalnego życia może spowodować uszkodzenie dysków i doprowadzić do choroby zwyrodnieniowej stawów (spondylozy) w dolnej części pleców. Proces zwyrodnieniowy może prowadzić do znacznych zmian w anatomii odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Zmiany te mogą powodować ból w dolnej części pleców lub objawy ze strony nóg z powodu:
- Wewnętrznego zaburzenia krążka międzykręgowego
- Nieprawidłowego ruchu kręgów
- Kompresji przewodu szyjnego i/lub nerwów
Źródło zdjęć: SpineUniverse.com.
Procesy zwyrodnieniowe dotykające kręgosłupa lędźwiowego
Proces zwyrodnieniowy w kręgosłupie lędźwiowym obejmuje odrębne cechy. Mogą występować niektóre lub wszystkie cechy.
Charakterystyka: odwodnienie (dehydratacja dysku)
Pierwszy etap zwyrodnienia występuje, gdy jądro miażdżyste zaczyna tracić wodę. Ten wczesny etap nie jest bolesny i nosi nazwę desykacji, co zasadniczo oznacza odwodnienie. W końcu uszkodzony dysk traci wysokość i ciśnienie hydrostatyczne (równowagę) z powodu utraty wody.
Charakterystyczne: ból dyskogenny
Włókna w pierścieniu włóknistym mogą się rozerwać i pęknąć, powodując nagły, ale uporczywy ból w dolnej części pleców. Niektórzy lekarze nazywają to bólem dyskogennym, ponieważ ból pochodzi z wnętrza dysku. Ból dyskogenny jest również określany jako mechaniczny osiowy ból pleców, ponieważ ból pojawia się, kiedy pacjent jest aktywny.
Charakterystyka: nieprawidłowy ruch
Nieprawidłowy ruch występuje między trzonami kręgów, kiedy dysk nie działa już jako skuteczny amortyzator. Zbyt duży zakres ruchu może powodować nasilenie bólu dyskogennego. Zbyt duża ruchomość może również powodować bóle stawu twarzowego, ponieważ powierzchnie stawowe pokryte chrząstką ulegają zużyciu.
Charakterystyka: wybrzuszenie lub pęknięcie dysku
Remnanty pierścienia włóknistego (annulus fibrosus) mogą wybrzuszać się do tyłu do kanału kręgowego i powodować ucisk na oponę twardą lub nerwy. Ucisk struktur nerwowych może powodować ból nóg, drętwienie i mrowienie. Jest to tzw. radikulopatia lędźwiowa. Czasami dysk ulega całkowitemu pęknięciu (przepuklinie), a jądro miażdżyste wchodzi w bezpośredni kontakt ze strukturami nerwowymi.
Charakterystyka: ostrogi kostne
Wyrostki kostne (osteofity) mogą rozwijać się w dowolnym miejscu kręgu. Osteofity mogą wystawać do kanału kręgowego i foraminy (drogi przebiegu nerwów) powodując ucisk cauda equina lub korzeni nerwowych.
Cele operacji kręgosłupa lędźwiowego
Celem operacji kręgosłupa lędźwiowego jest zmniejszenie lub złagodzenie bólu i przywrócenie stabilności kręgosłupa lędźwiowego. Dwie ogólne techniki chirurgiczne pomagają osiągnąć te cele:
- Dekompresja: Usunięcie tkanki uciskającej strukturę nerwu. Dekompresja pomaga zmniejszyć objawy radikularne (ból nogi, pieczenie, drętwienie).
- Stabilizacja: Ograniczenie ruchu pomiędzy kręgami. Stabilizacja pomaga zmniejszyć mechaniczny ból pleców i objawy.
Techniki chirurgii kręgosłupa lędźwiowego
Zabiegi dekompresji kręgosłupa lędźwiowego są zazwyczaj wykonywane od tyłu i obejmują poniższe techniki.
Foraminotomia: Gdy materiał dysku i/lub ostrogi kostne naciskają na nerw wychodzący z otworu (przejście nerwu), można wykonać foraminotomię. Otomia to termin medyczny oznaczający wykonanie otworu. Foraminotomia powiększa otwór w otworze i łagodzi ucisk nerwu.
Laminotomia i Laminektomia: Aby uzyskać dostęp do materiału dyskowego wnikającego do kanału kręgowego, wykonuje się mały otwór w blaszce. Podczas laminektomii usuwa się całą blaszkę lub jej część (ektomia to termin medyczny oznaczający usunięcie). Laminektomia jest wykonywana w celu zmniejszenia ucisku na rdzeń kręgowy lub uzyskania dostępu do dysku z pleców. Laminektomia jest często stosowana w leczeniu stenozy lędźwiowego odcinka kręgosłupa, zwężenia kanału kręgowego spowodowanego czasem przez zapalenie stawów.
Facetektomia: Polega na całkowitym lub częściowym usunięciu stawu twarzowego. Facektomia jest wykonywana w celu zmniejszenia ucisku korzeni nerwowych lub uzyskania dostępu do przestrzeni dyskowej.
Discektomia: Chirurgiczne usunięcie całego lub części dysku. Dycektomia może być wykonana od tyłu (z tyłu) lub z przodu (z przodu) przez jamę brzuszną, aby dotrzeć do kręgosłupa.
Zrozumienie stabilizacji kręgosłupa
Wszystkie powyższe procedury są technikami dekompresyjnymi. Foraminotomia i laminotomia zazwyczaj nie zaburzają stabilności kręgosłupa. Jednakże, ponieważ techniki laminektomii, facetektomii i discektomii usuwają coś z kręgosłupa, może zaistnieć potrzeba chirurgicznej stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego. Spondylolisteza (kiedy kręg ześlizguje się na kręg znajdujący się poniżej) często wymaga stabilizacji. Poniżej przedstawiono główne techniki stabilizacji.
Fuzja: Łączy kości ze sobą, często przy użyciu przeszczepu kostnego lub substancji biologicznej. Fuzja zatrzymuje ruch pomiędzy 2 lub więcej kręgami i zapewnia długotrwałą stabilizację kręgosłupa. Podczas zabiegu zespolenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, sąsiadujące trzony kręgów, stawy międzywyrostkowe i/lub blaszki miażdżyste mogą zostać zespolone razem.
Gdy zespolenie wykonywane jest od tyłu (tylne), chirurg może położyć paski przeszczepu kostnego z jednego kręgu na drugi, znajdujący się poniżej. Jest to określane jako zespolenie tylne. Czasami, gdy blaszka została usunięta, przeszczep kostny jest umieszczany od jednego wyrostka poprzecznego do wyrostka znajdującego się poniżej. Nazywa się to zespoleniem tylno-bocznym.
Chirurdzy mają do wyboru wiele przeszczepów kostnych, w tym autoprzeszczepy, alloprzeszczepy i substancje biologiczne. Zastosowanie substytutów kości zmniejsza problemy związane z pobieraniem własnej kości pacjenta do przeszczepu (autoprzeszczep). Stymulator wzrostu kości może zostać przepisany w celu ułatwienia gojenia się kości kręgosłupa po zabiegu zespolenia.
Instrumentarium: Implanty specyficzne dla kręgosłupa, zwane instrumentarium, są regularnie łączone z zabiegiem fuzji. Instrumentarium obejmuje takie urządzenia jak płyty, pręty, śruby i urządzenia międzytrzonowe. Urządzenia te utrzymują kręgosłup w stabilnym położeniu do czasu, aż fuzja nie ulegnie całkowitemu wygojeniu. Niektóre rodzaje urządzeń niefuzji mogą być stosowane w leczeniu zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Zrozumienie dekompresji i fuzji
Czasami dekompresja i fuzja kręgosłupa są wykonywane podczas tej samej operacji. Procedury te wymagają jednak indywidualnej oceny każdego pacjenta. Poniżej przedstawiono typowe zabiegi w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa, które łączą dekompresję i stabilizację kręgosłupa z zespoleniem i instrumentowaniem.
Przednie zespolenie międzytrzonowe lędźwiowe (ALIF): Zabieg ALIF jest wykonywany przez przednią część kręgosłupa lub wokół jamy brzusznej. Wykonuje się całkowitą discektomię (usunięcie dysku). Następnie w puste miejsce po dysku wszczepia się urządzenia międzytrzonowe otoczone przeszczepem kostnym. Urządzenia i przeszczep kostny zapewniają stabilność kręgosłupa. W celu uzyskania dodatkowej stabilności na poziomie L5-S1 można przymocować przednią płytę lędźwiową.
Czasami dodatkowe instrumentarium tylne, takie jak śruby połączone z prętami lub płytą, stanowi uzupełnienie ALIF. Jest to procedura nazywana procedurą 360, ponieważ kręgosłup jest poddawany operacji od przodu i od tyłu.
Postępowe międzytrzonowe zespolenie lędźwiowe (PLIF): PLIF jest wykonywany przez tylną część kręgosłupa. Dekompresję wykonuje się poprzez laminektomię i discektomię. Kręgosłup jest stabilizowany za pomocą klatek lub rozpórek międzytrzonowych i przeszczepu kostnego. Śruby szyjne połączone z prętami lub płytkami są mocowane do trzonów kręgów powyżej i poniżej miejsca zespolenia w celu uzupełnienia stabilizacji kręgosłupa.
Transforaminalne zespolenie międzytrzonowe lędźwiowe (TLIF): TLIF jest wykonywana przez tę stronę ciała, w której pacjent odczuwa ból. Facetektomia umożliwia dostęp do przestrzeni dyskowej od dołu szypuły. Facetektomia i discektomia odbarczają uszkodzony nerw, a urządzenie międzytrzonowe i przeszczep kostny zespalają kręgosłup. Śruby trzonowe z prętami lub płytkami zapewniają dodatkową stabilizację.
Extreme lateral lumbar interbody fusion (XLIF): XLIF jest minimalnie inwazyjną procedurą wykonywaną przez boczną część ciała. Po discektomii do pustej przestrzeni dyskowej wprowadza się urządzenie międzytrzonowe w celu zapewnienia stabilizacji kręgosłupa. W celu uzyskania dodatkowej stabilizacji można zastosować śruby szyjne.
Stworzone dyski lędźwiowe: Niektórzy chirurdzy wszczepiają sztuczne dyski lędźwiowe. Ważny jest staranny dobór pacjentów, ponieważ sztuczny dysk nie zawsze jest odpowiednią alternatywą dla zespolenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Sztuczny dysk umożliwia kontynuację ruchu, podczas gdy zespolenie kręgosłupa zatrzymuje ruch.
Chirurgia kręgosłupa lędźwiowego: A Viable Option When Conservative Treatment Fails
Zabiegi kręgosłupa lędźwiowego są jednymi z najbardziej udanych operacji wykonywanych obecnie przez chirurgów kręgosłupa. Jednak operacja kręgosłupa w celu leczenia zwyrodnienia odcinka lędźwiowego jest wykonywana tylko wtedy, gdy zawiodą wszystkie metody leczenia nieoperacyjnego. Pacjenci, którzy są dobrze dobrani i poddani odpowiedniej procedurze chirurgicznej na ogół szybko wracają do zdrowia i aktywności, które lubią.
Continue Reading
Chirurgia kręgosłupa: Pytania, które należy zadać swojemu lekarzowi