Issues of Concern
Proste podejście do zrozumienia, w jaki sposób opór i zgodność odgrywają rolę w wynikach leczenia, polega na porównaniu dwóch stanów chorobowych z tym samym fikcyjnym pacjentem, co może skutkować rozpoczęciem wentylacji wspomaganej ciśnieniem. Następnie można postawić hipotezę, jak każdy z tych scenariuszy może zareagować na leczenie. Pierwszy scenariusz to fikcyjny pacjent. Pacjent po zabiegu chirurgicznym, który jest odzwyczajany od wentylacji mechanicznej w trybie wspomagania ciśnieniowego, z nienagannym obrazem RTG przedniego odcinka kręgosłupa. Podatność płuc obliczono na 80 ml/cm H2O (w granicach normy), a w gazach tętniczych stwierdzono normokarbię. Respirator pacjenta jest obecnie ustawiony na wspomaganie ciśnieniem 10 cm H2O, co daje średnią objętość wydechową 550 ml. Dla porównania, w drugim scenariuszu rozpoznanie chorego zmieniło się na pooperacyjne zapalenie płuc. Stan chorego uległ poprawie i rozpoczęto wentylację w trybie wspomagania ciśnieniowego przy 10 cm H2O, aby ułatwić odzwyczajanie od respiratora. Na zdjęciu RTG posteroanterior uwidoczniono zwłóknienie w następstwie zapalenia płuc. Podatność płuc obliczono na 35 ml/cm H2O (niska podatność płuc) z niewielką hiperkarbią na podstawie wyników badań gazometrycznych krwi. Pacjent prezentuje również objętość oddechową wydechową 300 ml w porównaniu z 550 ml w poprzednim scenariuszu. Opierając się na tej hipotezie, można zgodzić się, że wyniki wentylacji wspomaganej ciśnieniem są bezpośrednio związane z rozpoznaniem u pacjenta.
Wentylacja wspomagana ciśnieniem jako kluczowa strategia odzwyczajania od respiratora jest zauważalna w porównaniu z takimi sposobami, jak przerywana wentylacja wymuszona (IMV). Badania wykazały, że wentylacja wspomagana ciśnieniem powoduje zmniejszenie częstości oddechów, zwiększenie objętości oddechowej, zmniejszenie aktywności mięśni oddechowych i zmniejszenie zużycia tlenu w porównaniu z trybami wentylacji IMV. W 2000 r. w artykule opublikowanym w United States National Library of Medicine odnotowano korzyści płynące z wykorzystania wspomagania ciśnieniowego do odzwyczajania pacjentów od respiratora. W artykule stwierdzono, że czas trwania 2 godzin był szeroko oceniany, ale wynik odzwyczajania jest taki sam, gdy czas trwania jest skrócony do 30 minut. Pacjenci, u których nie powiodła się początkowa próba spontanicznego oddychania, wymagają stopniowego odstawiania wspomagania. Wiadomo, że SIMV jest najbardziej nieefektywną metodą odzwyczajania tych chorych od respiratora. Tryb wspomagania ciśnieniowego może sprzyjać wzmocnieniu mięśni oddechowych poprzez ciągłe pozwalanie choremu na spontaniczny oddech bez oddechów kontrolowanych. Na podstawie tego zrozumienia można stwierdzić, że zwiększona ekspozycja na stały tryb oddychania spontanicznego pozwala na kondycjonowanie mięśni oddechowych, co daje ogólnie lepsze wyniki niż w porównaniu z trybami opartymi na IMV.
Można również porównać dodatkowe metody odzwyczajania od respiratora, takie jak próby z użyciem trójnika i kołnierza tracheotomijnego. Badania wykazały, że pacjenci odnosili większe sukcesy, gdy w próbach spontanicznego oddychania stosowano wspomaganie ciśnieniowe, a w próbach prostego odzwyczajania – trójnik. Zauważono, że próby z użyciem rurki t-klawiszowej kończą się mniejszym sukcesem, częściowo dlatego, że wyrównanie ciśnienia zapewniane przez wspomaganie ciśnieniowe zostało usunięte i pacjent jest zdany wyłącznie na swoją zdolność pokonania oporu rurki intubacyjnej. W jednym z największych badań opublikowanych w JAMA w 2019 r. porównano 30-minutowe wspomaganie ciśnieniowe z 2-godzinnym odzwyczajaniem od rurki T-piece, z całkowitej liczby 1153 dorosłych, odsetek pacjentów pomyślnie ekstubowanych wynosił 82,3% (n=557) w grupie 30-minutowej wentylacji wspomaganej ciśnieniem w porównaniu z 74% (578) w grupie 2-godzinnej wentylacji rurką T-piece, co stanowiło różnicę istotną statystycznie. Rurka dotchawicza ma mniejszą średnicę niż naturalne drogi oddechowe i jest statyczna w swojej funkcji. Naturalne drogi oddechowe są dynamiczne i rozszerzają się podczas wdechu. Na podstawie tej wiedzy łatwo jest zrozumieć, w jaki sposób sztuczne, statyczne drogi oddechowe mogą być wadą podczas spontanicznego oddychania bez kompensacji ciśnienia. Jednym z nowszych trybów dostępnych w niektórych markach respiratorów jest wentylacja z adaptacyjnym wspomaganiem, która jest wentylacją ciśnieniową ukierunkowaną na objętość. W tym trybie urządzenie dostosowuje częstość oddechów, objętość oddechową i czas wdechu w oparciu o wysiłek i mechanikę pacjenta.
Odstawienie pacjenta od respiratora jest ważną koncepcją przy stosowaniu wspomagania ciśnieniowego jako podstawowego trybu wentylacji. Zrozumienie, że nie ma dwóch takich samych osób, często decyduje o wyniku procesu odzwyczajania od wentylacji. Protokół odłączania od respiratora, który pozwala na indywidualne podejście, daje lepsze wyniki niż podejście uniwersalne. Wprowadzenie poziomu podtrzymania ciśnienia, który stabilizuje pracę oddechową pacjenta jest cenne w określeniu punktu odniesienia dla wentylacji. Powolne, stopniowe wycofywanie się z wentylacji w celu zwiększenia siły i wytrzymałości mięśni daje korzystniejsze wyniki niż w przypadku odzwyczajania od wentylacji metodą IMV.
Zrozumienie, kiedy należy przerwać wspomaganie ciśnienia jest równie ważne jak jego rozpoczęcie. Jeśli pacjent przechodzi z trybu kontrolowanego częstością oddechów na wspomaganie ciśnieniowe, konieczne jest monitorowanie reakcji pacjenta na terapię. Ocena wskaźnika szybkiego, płytkiego oddechu (RSBI) jest dobrym wskaźnikiem reakcji na leczenie. Obliczenie to jest proste. Częstość oddechów pacjenta jest dzielona przez średnią objętość oddechową w litrach (L). Jeśli liczba ta jest większa niż 105, niepowodzenie odłączenia od respiratora jest praktycznie gwarantowane. Ten iloraz wskazuje, że pacjent wydycha małe objętości oddechowe z dużą częstością, co wskazuje na walkę.
Wielu innych czynników odgrywa rolę, gdy wspomaganie ciśnieniowe jest nieskuteczne. Podstawowe problemy, takie jak zastoinowa niewydolność serca, przewlekła choroba płuc, przeciążenie płynami, odwodnienie lub zaburzenia elektrolitowe, które powodują zaburzenia hemodynamiczne, mogą być przyczyną niepowodzenia w odzwyczajaniu od wspomagania ciśnieniowego. Bardzo niskie ciśnienie krwi może być bezpośrednim skutkiem hipowolemii lub potencjalnej sepsy. Wysokie ciśnienie krwi może być spowodowane chorobą serca, chorobą ogólnoustrojową lub być wynikiem niepokoju pacjenta spowodowanego nietolerancją jego spontanicznych wysiłków oddechowych.
Prezentacja pacjenta podczas procesu może określić sukces w odzwyczajaniu od wspomagania ciśnieniowego. Monitorowanie RSBI i parametrów życiowych jest dobrym wskaźnikiem tolerancji pacjenta. Chociaż w celu określenia tolerancji można wykonać oznaczenie stężenia gazów we krwi tętniczej (ABG), badania nie wykazały, aby ABG wpływało na decyzję o ekstubacji.
Wprowadzenie steroidów systemowych przyniosło pozytywne wyniki u osób odzwyczajanych od wentylacji mechanicznej. Wykazano, że podawanie steroidów przed i po ekstubacji pomaga w zapobieganiu obturacji górnych dróg oddechowych i zmniejsza ryzyko ponownej intubacji w grupach ryzyka.
Po ekstubacji monitorowanie pacjenta i zmniejszanie ryzyka ponownej intubacji jest niezbędne do osiągnięcia sukcesu. Według badań, wizualna ocena ekstubowanego pacjenta, jak również dodanie nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem przez maskę może znacząco zmniejszyć ryzyko reintubacji u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc. Umożliwienie pacjentowi przejścia ze sztucznych dróg oddechowych w trybie wspomagania ciśnieniowego na nieinwazyjną wentylację dwupoziomową w celu zapewnienia wsparcia zwiększa pozytywne wyniki związane z odzwyczajaniem od respiratora.