Badania przesiewowe tarczycy w ciąży: Too Much of a Good Thing?

Regularne badania przesiewowe kobiet w ciąży pod kątem zaburzeń czynności tarczycy mogą prowadzić do nadrozpoznawalności, donoszą kanadyjscy naukowcy.

W analizie ponad 188 000 kobiet w ciąży, około 60% przeszło przynajmniej jeden pomiar hormonu tyreotropowego (TSH), według Jennifer Yamamoto, MD, z University of Calgary, i współpracowników.

Mniej niż 6% tych ciąż miało mierzoną wolną tyroksynę co najmniej raz, a tylko 2,5% miało mierzone przeciwciała peroksydazy tarczycowej co najmniej raz podczas ciąży, donoszą w CMAJ, czasopiśmie Canadian Medical Association.

Pomiar TSH był najczęściej przeprowadzany we wczesnej ciąży, pomiędzy 5. a 6. tygodniem ciąży, podczas gdy terapia hormonami tarczycy była zazwyczaj rozpoczynana w około 7. tygodniu.

Jednakże wśród kobiet, u których pierwszy pomiar TSH odzwierciedlał subkliniczną niedoczynność tarczycy — TSH pomiędzy 4.01 a 9.99 mU/L — ale które nie rozpoczęły natychmiast leczenia hormonalnego, około 68% miało „prawidłowy” (poniżej 4 mU/L) odczyt przy powtórnym pomiarze TSH.

Wśród kobiet, które rozpoczęły terapię hormonami tarczycy w czasie ciąży, prawie połowa pozostała na tym leczeniu po porodzie.

Timing jest tu szczególnie ważny, ponieważ zarówno początkowy pomiar TSH, jak i rozpoczęcie terapii hormonami tarczycy „wystąpiły w okresie, w którym jest dobrze ustalone, jaki poziom TSH spada gwałtownie z powodu normalnych zmian fizjologicznych ciąży”, a konkretnie między 5 a 7 tygodniem ciąży, zauważyli badacze.

„To rodzi obawy o nadmierną medykalizację w czasie ciąży, biorąc pod uwagę, że niewielkie, nieleczone podwyższenie TSH zwykle normalizuje się, jak wskazano w powtórnym pomiarze”, stwierdziła grupa Yamamoto.

Górne progi graniczne dla rozpoznania niedoczynności tarczycy w ciąży również widziały pewne zmiany na przestrzeni lat.

Wcześniejsze wytyczne sugerowały odcięcie TSH zaleceń dla górnego limitu referencyjnego TSH wynoszącego 2,5 mU/L podczas pierwszego trymestru i 3,0 mU/L zarówno dla drugiego, jak i trzeciego trymestru. Jednak zaktualizowane wytyczne w 2017 r. z American Thyroid Association (ATA) sugerują, że górna granica referencyjna 4,0 mU/L powinna być stosowana począwszy od późnego pierwszego trymestru (tygodnie 7 do 12), a następnie „stopniowy powrót” w kierunku zakresu nieciężarnego podczas drugiego i trzeciego trymestru.

Do tego retrospektywnego badania kohortowego grupa Yamamoto czerpała z zapisów w bazie danych Alberta Perinatal Health Program. Obejmowała ona kobiety w wieku od 15 do 49 lat, które urodziły dziecko w tej prowincji. Kobiety zostały wykluczone, jeśli miały dowody choroby tarczycy w ciągu ostatnich 2 lat przed porodem, co zostało zdefiniowane jako wypełnienie recepty na dowolny lek tarczycowy, miały diagnozę lub pomiar TSH mniejszy niż 0,20 mU/L lub 5,00 mU/L.

Podczas ciąży subkliniczna niedoczynność tarczycy została zdefiniowana zgodnie z wytycznymi ATA z 2017 r., z zakresem TSH między 4,01 a 9,99 mU/L. Jawna niedoczynność tarczycy została zdefiniowana jako TSH o wartości 10,00 mU/L lub wyższej. Rozpoczęcie terapii hormonami tarczycy w ciąży definiowano jako zrealizowanie recepty na lewotyroksynę, tarczycę desykowaną lub liotyroninę po zapłodnieniu, ale przed porodem.

Prawie wszystkie ciężarne (99,6%), które rozpoczęły terapię hormonami tarczycy, otrzymywały lewotyroksynę w średniej dawce 44,1 μg/dobę. Pozostałe kobiety w ciąży (0,4%) rozpoczęły terapię odbarczoną tarczycą.

Wśród ponad 1700 ciąż, w których matka miała początkowy pomiar TSH wynoszący 10.00 mU/L lub wyższym (jawna niedoczynność tarczycy), terapia hormonami tarczycy została rozpoczęta tylko w około 18% tych przypadków.

„Z tych danych nie jest jasne, dlaczego niektóre kobiety z TSH wynoszącym 10 mU/L lub wyższym nie otrzymały leczenia hormonami tarczycy” – stwierdzili badacze. „Mogło to wystąpić częściowo, ponieważ TSH spadło poniżej 4,01 mU/L u ponad 60% osób z powtórnym pomiarem TSH”. Postawili również pomysł, że te liczby mogą być przypisane kobietom nie wypełniającym swoich recept.

Z drugiej strony, terapia hormonalna została rozpoczęta w około 8,5% ciąż, których najwyższy pomiar TSH spadł między 2,51 a 4,00 mU/L — poniżej górnego progu granicznego. W przypadku pozostałych kobiet, u których początkowy pomiar TSH mieścił się w zakresie subklinicznej niedoczynności tarczycy (4,01 do 9,99 mU/L), około 56% kobiet rozpoczęło terapię hormonalną.

„Potrzebne są wytyczne dotyczące praktyki klinicznej, aby zapewnić klinicystom stopniowe podejście, oparte na najlepszych istniejących dowodach, w celu podjęcia decyzji, czy i kiedy należy przeprowadzić badanie TSH” – zasugerowała grupa Yamamoto. „Potrzebne są również wytyczne dotyczące tego, kiedy właściwe jest rozpoczęcie leczenia w ciąży i kontynuowanie leczenia w okresie poporodowym.”