Buprenorfina jest znanym, częściowym agonistą mu, opioidem, który jest przydatny w leczeniu ostrego bólu u pacjentów weterynaryjnych. Ma ona jednak interesujący profil farmakologiczny, który powoduje pewne zaskakujące wyniki kliniczne.
1) Podawanie podskórne jest zawodne
Podskórne podanie 0,02 mg/kg buprenorfiny nie powoduje przewidywalnego efektu klinicznego. Należy wybrać drogę IV lub IM!
Przy pracy z tradycyjnym stężeniem buprenorfiny do wstrzykiwań (0,3 mg/ml), najbardziej niezawodną i skuteczną drogą podania jest droga dożylna, a następnie IM i doustna droga przezśluzówkowa (OTM). W jednym z badań wchłanianie buprenorfiny z przestrzeni podskórnej u kotów było tak nieregularne, że nie można było przeprowadzić modelowania farmakokinetycznego. (1) Z klinicznego punktu widzenia nie wydaje się, aby podskórna droga podawania buprenorfiny zapewniała odpowiednią analgezję po OVH u kotów (2).
2) Doustna droga podawania przezśluzówkowego może być stosowana u kotów – i psów, ale może być konieczne zwiększenie dawki.
OTM (czasami określana jako „policzkowa”) droga podawania jest dość rutynowo stosowana u kotów, ale może być również stosowana u psów. Biodostępność buprenorfiny w dawce 0,02 mg/kg OTM u psów wynosiła około 40%, natomiast w dawce 0,12 mg/kg (120 mcg/kg) prawie 50% w jednym z badań (3); obie dawki zapewniały analgezję, która nie różniła się istotnie od podawania dożylnego, chociaż badanie nie miało wystarczającej mocy (4). Objętość i koszt buprenorfiny w dawce 0,12 mg/kg stają się zaporowe u wszystkich, z wyjątkiem najmniejszych psów i chociaż czasami przepisuję buprenorfinę OTM u psów w celu analgezji ambulatoryjnej, zazwyczaj zaczynam od niższej dawki (może 0,04 – 0,05 mg/kg), a następnie próbuję ocenić odpowiedź zwierzęcia, zwiększając ją w razie potrzeby.
3) Istnieją alternatywne preparaty, w tym wersja o wysokim stężeniu i wersja o przedłużonym uwalnianiu.
Simbadol jest skoncentrowaną (1,8 mg/ml) buprenorfiną zatwierdzoną do stosowania podskórnego u kotów. W sugerowanym zakresie dawek (0,12 – 0,24 mg/kg), można oczekiwać osiągnięcia odpowiednich stężeń w osoczu przy podawaniu podskórnym (w przeciwieństwie do niższych dawek – patrz #1). Simbadol może być również podawany doustnie drogą przezśluzówkową, ale czas działania wydaje się być znacznie krótszy niż 24 godziny. Warto zauważyć, że Simbadol jest obecnie najtańszą dostępną wersją buprenorfiny (w przeliczeniu na mg) i może być podawany dożylnie psom i kotom w typowych dawkach (~0,02 – 0,04 mg/kg), co pozwala zmniejszyć koszty związane z analgezją buprenorfiną.
Istnieje złożona wersja buprenorfiny o przedłużonym uwalnianiu (SR), która może zapewnić analgezję do 3 dni po wstrzyknięciu. Matryca jest nierozpuszczalnym w wodzie związkiem, który wytrąca się w płynach ustrojowych, a następnie powoli uwalnia buprenorfinę. Wiele dowodów anegdotycznych i różnych badań wskazuje, że może być stosowany u różnych gatunków, ale jest kilka rzeczy, na które należy uważać:
1) Leki złożone powinny być przepisywane dla indywidualnego pacjenta, zgodnie z zasadami FDA.
2) Odczyny zapalne zostały zgłoszone w miejscu wstrzyknięcia u kotów.
3) Dawki stosowane u psów powinny być o połowę mniejsze niż u kotów, aby uniknąć senności i braku apetytu.
4) Buprenorfina może odwrócić hipertermię wywołaną opioidami u kotów – ale może ją również wywołać.
Nie martwię się zbytnio o hipertermię po znieczuleniu u kotów, chyba że pacjent daje mi powód do interwencji (dyszenie, nadmierna aktywność, itp.) lub udokumentowana jest dość mocno podwyższona temperatura ciała, około 105 F lub wyższa. Jeśli czuję potrzebę obniżenia temperatury ciała kota, która moim zdaniem jest związana z podaniem pełnego agonisty mu (np. hydromorfonu), ale nadal chcę zachować pewną analgezję, jedną z opcji jest podanie buprenorfiny (butorfanol lub nalokson w ultraniskiej dawce również mogą zadziałać). Jednak wszystkie opioidy, w tym buprenorfina, zostały powiązane z poanestetycznym podwyższeniem temperatury ciała u kotów. Rzadko zdarza się, aby u pacjenta wystąpił tak poważny wzrost temperatury związany z podaniem buprenorfiny, że konieczna jest interwencja, ale w takim przypadku podaję trochę naloksonu i powtarzam czynność w razie potrzeby. Jeśli pacjent nadal wymaga analgezji, należy rozważyć NLPZ, ketaminę lub deksmedetomidynę.
5) Buprenorfina ma stosunkowo powolny początek i długi czas działania ze względu na powolną kinetykę receptora i histerezę między stężeniem w osoczu & efektem.
Dla mnie jest to jeden z powodów, dla których nieczęsto wykorzystuję go w okresie przed znieczuleniem. Częścią mojej prewencyjnej strategii analgetycznej jest podawanie analgetyku wyprzedzającego, a z logistycznego punktu widzenia może być trudno zapewnić dobre działanie buprenorfiny przed wejściem nocyceptywnym. Spodziewam się pewnego efektu klinicznego w ciągu 20 minut, ale maksymalny efekt może trwać nawet godzinę.
Innym powodem, dla którego nie używam buprenorfiny jako środka premedykacyjnego jest to, że zazwyczaj nie jest ona bardzo uspokajająca.
6) Siła działania buprenorfiny jest wielokrotnie większa od siły działania morfiny -. ale to nie oznacza, że zawsze jest ona dobrym środkiem w wytwarzaniu analgezji
To ma po prostu związek z różnicą pomiędzy skutecznością – tzn, rzeczywistym efektem klinicznym – a potencją – która zasadniczo odnosi się do powinowactwa molekularnego i aktywności na receptorze. Literatura wskazuje, że buprenorfina jest 25 – 100x tak silna jak morfina, w zależności od zastosowanego modelu bólu. Oznacza to, że do pewnego stopnia można zastosować wielokrotnie mniejszą dawkę, aby uzyskać ten sam efekt kliniczny. Jednakże, z powodu niezdolności buprenorfiny do całkowitej aktywacji receptora opioidowego mu, istnieje efekt pułapu jej zdolności do zapewnienia analgezji. Co to oznacza dla mnie klinicznie, to po prostu to, że buprenorfina nie zawsze może być odpowiednia dla silnie bolesnych stanów i czasami trzeba po prostu zastosować pełny agonista mu opioidu. Najlepszym sposobem, aby to wiedzieć jest ocena bólu u pacjenta i miareczkowanie analgezji do efektu.
7) Buprenorfina może powodować efekty addytywne lub antagonistyczne, gdy jest mieszana z innymi klasami opioidów.
Buprenorfina jest częściowym agonistą mu i antagonistą kappa. Co się więc stanie, jeśli poda się ją razem z pełnym agonistą mu, takim jak fentanyl? Efekt kliniczny w przypadku mieszania klas opioidów może być addytywny, jeśli stężenie pełnego mu-agonisty jest niskie, ale może faktycznie odwrócić działanie pełnego mu-agonisty, jeśli jego stężenie jest wysokie. Jest to kolejna sytuacja, w której należy ocenić pacjenta pod kątem bólu. Przyjrzyj się uważnie swojemu pacjentowi podczas mieszania klas opioidów i upewnij się, że to, co Twoim zdaniem powinno się dziać klinicznie, rzeczywiście się dzieje!
1) Vet Anaesth Analg. 2013 Jan;40(1):83-95. Modelowanie farmakokinetyczne i farmakodynamiczne buprenorfiny podawanej dożylnie, domięśniowo i podskórnie u przytomnych kotów. Steagall PV, Pelican L, Giordano T, Auberge C, Sear JW, Luna SP, Taylor PM.
2) Vet Anaesth Analg. 2010 Jul;37(4):357-66. Pooperacyjne działanie przeciwbólowe buprenorfiny podawanej dożylnie, domięśniowo, podskórnie lub doustnie przezśluzówkowo u kotek poddawanych ovariohysterektomii.
3) Giordano T, Steagall PV, Ferreira TH, Minto BW, de Sá Lorena SE, Brandan J, Luna SP.
Vet Ther. 2008 Summer;9(2):83-93. Pharmacokinetics of buprenorphine following intravenous and oral transmucosal administration in dogs. Abbo LA, Ko JC, Maxwell LK, Galinsky RE, Moody DE, Johnson BM, Fang WB.
4) J Am Vet Med Assoc. 2011 Feb 1;238(3):318-28. Efficacy of oral transmucosal and intravenous administration of buprenorphine before surgery for postoperative analgesia in dogs undergoing ovariohysterectomy.
Ko JC, Freeman LJ, Barletta M, Weil AB, Payton ME, Johnson BM, Inoue T.