Abstract
P>Fins. Relatar um caso de visualizações de olhos fechados e esclarecer os diferentes tipos de alucinações e as suas etiologias. Métodos. Relato de caso retrospectivo de um paciente com visualizações de olhos fechados secundárias à hiponatremia. Os resultados clínicos, o exame físico, a avaliação laboratorial, o tratamento e o curso da doença desde a hospitalização do paciente foram utilizados na criação deste relatório. Foram também obtidos dados de acompanhamento após a alta. Resultados. As visualizações de olhos fechados foram diagnosticadas como secundárias à hiponatremia, uma vez que não ocorreram com os olhos abertos, e as potenciais causas alternativas foram excluídas. O nadir sérico de sódio foi de 119 mEq/L. Sintomas resolvidos com correcção da hiponatremia através de ressuscitação de fluidos e reposição de electrólitos. Não houve recidiva dos sintomas. Conclusão. Este paciente teve alucinações exclusivamente com os olhos fechados, que devem ser diferenciadas das alucinações de libertação observadas com os olhos abertos na síndrome de Charles Bonnet. Este paciente não teve perda visual ou doença da retina, que deve ser suspeita em alucinações com os olhos abertos.
1. Introdução
Uma alucinação é a percepção de um objecto ou de um acontecimento na ausência de um estímulo externo. As alucinações visuais podem ser categorizadas como simples luzes, cores, ou formas – ou complexas com objectos e pessoas . As causas incluem psicose, drogas, delírio, síndrome de Charles Bonnet, tumores compressivos, enxaquecas, e fenómenos hipnagógicos . Uma característica unificadora destas alucinações é que elas ocorrem quando os olhos do paciente estão abertos. Uma revisão da literatura mostra que foram relatados casos de alucinações em olhos fechados em pacientes pós-operatórios que receberam anestesia geral ou raramente em epilepsia do lobo temporal . O paciente neste caso não tinha recebido quaisquer medicamentos conhecidos como alucinógenos e não tinha antecedentes de convulsões ou qualquer evidência de convulsões durante a hospitalização.
Hiponatremia pode ser definida como uma concentração sérica de sódio inferior a 135 mEq/L. Esta é uma causa conhecida de sintomas neurológicos, normalmente a níveis inferiores a 120 mEq/L. Dos doentes com soro de sódio inferior a 120 mEq/L, 0,5% relatam alucinações . No entanto, este é o primeiro caso relatado de alucinações visuais que ocorrem exclusivamente com o fecho ocular secundário à hiponatremia. É fundamental reconhecer estas visualizações como um sintoma corrigível de uma anomalia electrolítica.
2. Descrição do caso
Um homem de 80 anos com hipertensão e doença arterial coronária apresentado com uma história de três dias de emese e diarreia, diagnosticada como gastroenterite. Endossou tonturas e fraqueza, mas não referiu qualquer dor de cabeça, visão desfocada, parestesias, ou síncope. O paciente também descreveu um historial de três dias de visualizações complexas envolvendo um carro em movimento. O carro tinha cor e parecia semelhante à vida. Não estava distorcido e parecia estar a conduzir de uma forma realista à sua frente. Isto ocorreu exclusivamente quando os seus olhos foram fechados e imediatamente resolvidos ao abrir os olhos. Esteve presente durante a maior parte do tempo em que os seus olhos estiveram fechados e dificultou-lhe o sono.
Negou quaisquer alucinações anteriores e teve a percepção de que o carro não era real. Não tinha historial de traumatismo craniano, doença cerebrovascular, ou historial pessoal ou familiar de psicose ou demência. A história oftalmológica não era notável e ele usava óculos apenas para ler. Não estava a sentir quaisquer outras alucinações ou ilusões sensoriais nesta altura.
O paciente era hemodinamicamente estável e afebril, e o exame físico era significativo apenas para uma ligeira sensibilidade abdominal. Não existiam sinais de comprometimento cognitivo. O exame fundoscópico não revelou quaisquer anomalias. A análise laboratorial mostrou contagem de glóbulos brancos 4,6 biliões de células/L, sódio 119 mEq/L, potássio 3,2 mEq/L, dióxido de carbono 24,6 mEq/L, anion gap 10, glucose 186 mg/dL, e lactato 2,1 mmol/L. O exame de urina foi negativo. A radiografia do tórax foi normal, e o electrocardiograma mostrou ritmo sinusal normal.
Reanimação com soro fisiológico normal e foi iniciado o reabastecimento de electrólitos. As visualizações diminuíram de frequência nos dois dias seguintes e estiveram completamente ausentes no terceiro dia após a admissão, que foi o sexto dia desde o seu início. O soro de sódio aumentou durante o tratamento e era de 130 mEq/L no dia em que as alucinações diminuíram. O paciente teve alta no dia seguinte e não sofreu qualquer recorrência de visualizações de olhos fechados ou outras alucinações nos oito meses desde.
3. Discussão
Alucinações visuais são frequentemente a manifestação de patologias neurológicas ou oftálmicas subjacentes. Nestes pacientes, é fundamental ter uma história completa, incluindo se as visualizações são simples ou complexas, conteúdo específico, presença de distorção, associação com gatilhos específicos, e se o paciente tem uma visão da sua realidade. Estes detalhes permitem que o amplo diferencial das alucinações seja reduzido a causas específicas.
O mecanismo por detrás das alucinações na hiponatremia não é claro, mas a etiologia das alucinações visuais em geral pode ser agrupada em três categorias: anatomia cerebral, química cerebral, e emergência do inconsciente no consciente . Tanto a anatomia do cérebro como a química cerebral podem ser afectadas por anomalias electrolíticas. Sabe-se que o edema cerebral e o inchaço intracelular desempenham um papel nos sintomas de hiponatremia do sistema nervoso central. Os neurónios no córtex visual podem também tornar-se mais excitáveis através de alterações no potencial da membrana. Uma das principais teorias sobre alucinações é que estas se devem a um desequilíbrio entre as influências inibitórias e excitatórias sobre o cérebro . Tem sido teorizado que, em pacientes susceptíveis, a privação visual temporária do fechamento dos olhos poderia ser suficiente para causar o disparo espontâneo do córtex visual devido à falta de entradas visuais .
Este caso ilustra a importância de determinar se as visualizações são vistas com os olhos abertos ou fechados. Fenómenos de libertação visual, tais como os vistos na síndrome de Charles Bonnet, ocorrem exclusivamente quando os olhos estão abertos. Estes pacientes experimentam muito provavelmente o disparo espontâneo do córtex visual como resultado da privação visual e da desafferentação das vias corticais visuais. Normalmente não existe doença psiquiátrica subjacente, e os pacientes estão conscientes de que o que estão a ver são alucinações . O paciente neste relatório de caso poderia ter sido diagnosticado com esta síndrome se não tivesse sido especificamente desencadeado se as visualizações estavam presentes com os olhos abertos ou fechados, uma vez que o paciente não voluntariou esta informação. Era crucial que os sintomas deste paciente fossem diferenciados da síndrome de Charles Bonnet, uma vez que isto teria provocado um trabalho oftalmológico desnecessário.
Os sintomas experimentados pelo paciente neste caso são também fenomenologicamente semelhantes a alucinações hipnagógicas. Estima-se que aproximadamente 70% da população experimenta alucinações pelo menos uma vez durante a transição do estado de vigília para o sono. Estas são involuntárias e tipicamente complexas, apresentando cores brilhantes e pessoas ou objectos. A pessoa que experimenta estas percepções está plenamente consciente de que não são reais e raramente é afectada emocionalmente por elas . Esta descrição encaixa no carro em movimento visualizado pelo nosso paciente e a sua reacção ao mesmo. Pensa-se que as alucinações hipnagógicas se devem ao aumento da activação cortical e talâmica, potenciada pela acetilcolina durante o sono, combinada com descargas espontâneas resultantes da desafferentação cortical . É possível que a hiponatremia seja outro mecanismo pelo qual as influências excitatórias sobre o cérebro podem tornar-se desproporcionadas a influências inibitórias.
Este caso documenta um sintoma de hiponatremia anteriormente não relatado, um problema extremamente comum em pacientes hospitalizados. A correcção do soro de sódio é o único tratamento necessário em casos de alucinações, uma vez que foi suficiente para curar os sintomas deste doente. É possível evitar mais trabalho e tratamento, a menos que os sintomas persistam ou que haja provas de etiologias alternativas. Os pacientes podem também ter a certeza de que as visualizações serão temporárias.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não existem conflitos de interesse relativamente à publicação deste artigo.