Discussão
Os vasos femorais são um local importante para o acesso vascular. A veia femoral é um sítio útil para o acesso venoso central em crianças e a punção percutânea da artéria femoral é o meio mais comum de acesso ao sistema arterial para procedimentos de diagnóstico e intervenção.
P>Punção acidental da artéria femoral é uma complicação reconhecida do acesso venoso femoral e isto pode ocorrer em até 10% dos procedimentos . A punção arterial pode ser complicada pela formação de hematoma peri-arterial, fístulas arterio-venosas, pseudoaneurismas, tromboses e hemorragias.
Para punção intencional da artéria femoral, a taxa de complicação do local da punção é entre 0,11 e 0,47% . A artéria femoral comum é geralmente o local de escolha para a punção arterial. As punções distais à bifurcação da artéria femoral comum estão associadas a um risco mais elevado de lesões pós-atenuações tais como pseudoaneurisma, hematoma, fístula arterio-venosa e oclusão de vasos relacionados com cateteres. A punção acima do ligamento inguinal na artéria ilíaca externa corre o risco de hemorragia intraperitoneal ou retroperitoneal. As punções venosas acidentais não são frequentemente reconhecidas e as taxas podem ser semelhantes às citadas para a punção arterial acidental durante o acesso venoso. As complicações incluem hematoma, trombose e fístula arterio-venosa.
A disposição anatómica tradicionalmente aceite dos vasos da virilha, tal como descrita em textos anatómicos, é mostrada na Fig. 1.
Diagrama anatómico simplificado mostrando a posição lateral clássica da artéria femoral em relação à veia femoral na virilha, redesenhada a partir de uma série de textos anatómicos. Texto anatómico padrão indica que a veia femoral se encontra atrás da artéria no ápice do triângulo femoral, 10 cm abaixo do ligamento inguinal . Os nossos resultados ultra-sonográficos sugerem que o desenho da Fig. 2 representa melhor as verdadeiras relações anatómicas. Esta figura relaciona as aparências ultrassonográficas de secção transversal mais frequentemente observadas com uma representação tridimensional simplificada da disposição da artéria e da veia nos três níveis estudados. As imagens ultra-sonográficas mostram, de cima para baixo, a artéria femoral comum passando superior e medialmente sobre a veia femoral, dividindo-se em artérias femorais superiores e profundas, a artéria femoral superficial acabando por se deitar superficialmente acima da veia 4 cm abaixo do ligamento inguinal. Para simplificar, a divisão da artéria nos seus ramos não é mostrada no desenho da linha. A artéria, em vez de ser lateral à veia, era mais superficial. Observámos sobreposição da artéria sobre a veia dentro do triângulo femoral na maioria dos nossos sujeitos, bem dentro da distância de 10 cm entre o ligamento e o ápice do triângulo femoral. Mais perto do ligamento inguinal, a frequência de sobreposição era menor, mas era ainda maior do que seria de esperar de acordo com a literatura. Não encontramos estudos que tenham implicado a variação anatómica dentro do triângulo femoral como contribuindo para complicações. Um estudo de dissecção de Bosch et al. encontrou a veia deitada medial à artéria no ligamento inguinal em todos os 35 cadáveres estudados, à excepção de um; o cadáver restante tinha a artéria femoral completamente sobreposta à veia neste ponto. Encontraram que a distância média do ligamento inguinal até onde a veia começa a passar atrás da artéria era de 6,6 cm (variação de 0,0-11,0 cm) e em apenas três casos esta medida era inferior a 4 cm. Demonstrámos claramente que, ao contrário dos textos anatómicos padrão, a artéria femoral comum e a artéria femoral superficial sobrepõem-se à veia femoral num número significativo de indivíduos. Além disso, o grau e frequência da sobreposição da artéria femoral superficial aumenta à medida que os vasos passam para o ápice do triângulo femoral. Os nossos resultados podem diferir de trabalhos anteriores, uma vez que se baseiam em medições in vivo. Os nossos resultados implicam que existem apenas pequenas margens de segurança em relação ao local apropriado para a canulação. Utilizando uma técnica ‘cega’, a agulha é passada para os tecidos num ângulo e assim a ponta da agulha pode não estar perto do local da punção. Os nossos resultados sugerem que a distância “segura” de 2-4 cm abaixo do ligamento dá pouco espaço para erros, especialmente porque o exame clínico da virilha não previa de forma útil a anatomia vascular. Canulação da veia femoral deve ser realizada o mais próximo possível do ligamento inguinal, minimizando assim o risco de punção da artéria femoral comum ou superficial. A canulação da artéria femoral deve também ocorrer o mais próximo possível do ligamento inguinal para evitar a canulação inadvertida da artéria femoral superficial. Os nossos resultados confirmam as conclusões de outros autores que sugerem que os marcos anatómicos não são fiáveis na localização da bifurcação da artéria femoral. De facto, o próprio ligamento inguinal é mal definido pela palpação e ocupa uma posição variável em relação à porção média da cabeça femoral, um marco comum utilizado pelos radiologistas para seleccionar o local de canulação adequado . A orientação ultra-sónica da inserção da agulha reduz a incidência de complicações . Acreditamos que a ultra-sonografia deve ser utilizada mais rotineiramente, particularmente nos casos de acesso vascular femoral mais “difíceis”, tais como os obesos e aqueles com uma coagulopatia ou doença vascular periférica. O conhecimento das variações na relação anatómica destes vasos irá, esperamos, reduzir as taxas de complicações das técnicas cegas utilizadas para canular quer a veia femoral quer a artéria. 
