Canine heart disease pode ser insidioso, permanecendo clinicamente silencioso durante anos. Quando os cães descompensam e desenvolvem insuficiência cardíaca congestiva (CHF), podem apresentar-se em estado crítico. Estabilizá-los requer pensamento rápido e acção decisiva, mas que medicamentos são os mais úteis para se manterem à mão? Quais são os seus fármacos numa situação aguda? E os pacientes que são estáveis e precisam de terapia crónica fiável?
Em 2009, o Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária (ACVIM) publicou uma declaração de consenso resumindo as suas recomendações para a gestão da insuficiência cardíaca aguda e crónica em cães.1 Verifica-se que a maioria dos cães com insuficiência cardíaca secundária a doença da válvula atrioventricular ou cardiomiopatia dilatada podem ser geridos adequadamente com uma colecção relativamente pequena de fármacos. Em situações agudas, estes medicamentos incluem furosemida, pimobendan, e terapias de emergência específicas (oxigénio suplementar, nitroprussiato de sódio, e sedativos para gerir a ansiedade secundária à dispneia). Num cenário crónico, o painel ACVIM recomenda furosemida, um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA), e pimobendan.1 A maioria destes medicamentos tem múltiplos efeitos e benefícios, pelo que é útil compreender como se encaixam no puzzle terapêutico.
Furosemida
Para muitos clínicos, a furosemida é o diurético de eleição para pacientes com edema pulmonar, derrame pleural, ou ascite, em grande parte porque a limpeza do líquido acumulado é um objectivo terapêutico precoce, essencial para a estabilização do paciente.
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Furosemida actua no laço de Henle nos rins para promover a excreção urinária de água, sódio, cloreto, potássio, e iões de hidrogénio. A actividade da furosemida depende do fluxo sanguíneo renal adequado, pelo que a eficácia pode ser reduzida em doentes com perfusão renal reduzida.2
Furosemida reduz o volume de fluido (e subsequentemente a pressão de enchimento venoso) e a pré-carga. Num cenário agudo, a dose recomendada depende da gravidade do edema do doente. A administração intravenosa (IV) (1-4 mg/kg, repetível de 1 a 2 horas até 12 mg/kg/dia), a infusão IV de taxa constante (1 mg/kg/hora), ou a administração subcutânea ou intramuscular (1-4 mg/kg) pode ser benéfica.2,3 Num cenário crónico, a furosemida pode ser administrada oralmente a 1 a 2 mg/kg a cada 12 horas, com doses crescentes até 4 a 6 mg/kg oralmente a cada 8 horas, se a progressão da doença assim o justificar.1
P>Embora a furosemida seja o diurético primário recomendado na declaração de consenso ACVIM, ela pode não ser a única opção. A torsemida, também um ciclo de diurético de Henle, é por vezes utilizada em casos avançados de CHF quando doses elevadas de furosemida são ineficazes. Num estudo prospectivo, randomizado e de curto prazo publicado em 2017, a torsemida não era inferior à furosemida para controlar os sinais clínicos e prolongar a sobrevivência em cães com CHF.4
Outro diurético, espironolactona, é vantajoso quando é necessário poupar potássio e pode ser administrado simultaneamente com furosemida em pacientes que não respondem adequadamente à furosemida ou à torsemida sozinhos. A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico que inibe a reabsorção de sódio, água e cloreto nos túbulos renais distais, é por vezes utilizada com furosemida em cães que são refractários à monoterapia com furosemida ou à terapia combinada com furosemida (ou torsemida) e espironolactona.
Inibidores de ácido úrico
Inibidores de ECA são importantes para contrariar a vasoconstrição associada a CHF e inibir a retenção de fluidos. Na gestão a longo prazo do CHF, um inibidor da ECA tem a vantagem de reduzir a carga ventricular. Estes medicamentos também ajudam a proteger o coração, rins e vasos sanguíneos de lesões associadas à renina-angiotensina-aldosterona.2 As opções mais frequentemente utilizadas incluem enalapril (0,25-0,5 mg/kg oralmente duas vezes por dia) e benazepril (0,25-0,5 mg/kg/dia oralmente). Os valores renais e electrólitos devem ser monitorizados através de uma terapia de out out.
Pimobendan
Pimobendan é frequentemente descrito como um inodilatador porque tem efeitos inotrópicos e vasodilatadores positivos. Este importante fármaco cardíaco tornou-se um dos pilares da terapia da insuficiência cardíaca, e a declaração de consenso ACVIM considera-o apropriado para gerir tanto doenças agudas como crónicas numa dose de 0,25 a 0,3 mg/kg por via oral a cada 12 horas.
Pimobendan aumenta o débito cardíaco melhorando a contracção miocárdica e reduzindo a resistência vascular sistémica.5 Pode também reduzir a frequência cardíaca.3 É rotulado para o tratamento de insuficiência cardíaca leve, moderada ou grave devido a doença valvular atrioventricular ou cardiomiopatia dilatada e é um componente importante da terapia. Administrado duas vezes por dia, o pimobendan tem um efeito rápido de 1 a 3 horas que dura 8 a 12 horas.5,6 Pimobendan tem valor no tratamento da redução do débito cardíaco associado à hipertensão pulmonar e (usado em conjunto com a digoxina) no tratamento da fibrilação atrial, embora estes usos não estejam marcados.2
Num cenário agudo, o pimobendan pode ser administrado com oxigénio suplementar, nitroprussiato de sódio, diuréticos, e outras intervenções de emergência para estabilizar o doente, aliviar os sinais clínicos, e melhorar o estado hemodinâmico. A terapia a longo prazo para muitos cães com insuficiência cardíaca inclui a combinação de pimobendan, um inibidor da ECA, e furosemida (sozinho ou em simultâneo com outro diurético), porque os objectivos da terapia crónica incluem a modulação do estado hemodinâmico (por exemplo, melhorar o débito cardíaco, normalizar a pressão arterial e venosa), retardar a progressão da doença, gerir os sinais clínicos, melhorar a qualidade de vida, e prolongar a sobrevivência.1,7
Estudos mostraram que o pimobendan pode melhorar e prolongar o tempo de vida dos cães com CHF. 8-10 Em 1 estudo aleatório, multicêntrico e cego, cães com CHF que receberam pimobendan sobreviveram significativamente mais tempo (mediana, 267 vs 140 dias) em comparação com cães que não receberam pimobendan (Figura 1).
Sobrevivência prolongada e recorrência reduzida de edema pulmonar para cães que receberam pimobendan foram ainda demonstradas num estudo multicêntrico de 2017 de cães com CHF. Neste estudo retrospectivo, 1 grupo de cães recebeu pimobendan em doses padrão (0,20-0,48 mg/kg oralmente de 12 em 12 horas), outro recebeu pimobendan em doses baixas (0,05-0,19 mg/kg oralmente de 12 em 12 horas), e o terceiro grupo não recebeu pimobendan.10 Todos os cães receberam medicamentos convencionais tais como diuréticos e inibidores da ECA.
Os investigadores descobriram que os cães que recebiam qualquer uma das doses de pimobendan viviam significativamente mais tempo e tinham menos probabilidades de sofrer de recorrência de edema pulmonar do que os que recebiam terapia convencional que não incluíam pimobendan (Figura 2). Estes efeitos positivos sobre os sinais clínicos e longevidade sublinham a importância da terapia com pimobendan para cães com CHF.
Conclusão
Porque a maioria das causas de CHF são irreversíveis, o tratamento centra-se em aliviar os sinais clínicos, melhorar a qualidade de vida e o estado hemodinâmico, e prolongar a sobrevivência. As opções terapêuticas incluem medicamentos e modificações dietéticas, e as modalidades avançadas como a terapia genética estão no horizonte. Claro que nem todos os pacientes responderão da mesma forma, pelo que a melhor abordagem é individualizar o tratamento com base nos resultados do diagnóstico e nas necessidades do paciente.
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