Introdução
Insuficiência cardíaca aguda (IRA) é uma das principais causas de insuficiência respiratória aguda (IRA) e é geralmente tratada com sistemas convencionais de oxigenação (cânula nasal, máscara Venturi); no entanto, estão agora disponíveis novos meios de ventilação que são mais eficazes e fáceis de usar.1 2, 3 Novos dispositivos respiratórios tornam possível aquecer e humidificar os fluxos de ar administrados através de uma cânula nasal, permitindo a utilização de fluxos mais elevados de até 60 l/min.
Estes sistemas nasais de alto fluxo com um humidificador aquecido incorporado proporcionam um meio alternativo e eficaz de oxigenação. Têm sido amplamente utilizados no tratamento domiciliário de doentes com insuficiência respiratória crónica, na IRA pós-cirúrgica, em cuidados intensivos de crianças e doentes adultos com IRA, mas sobretudo em casos de hipoxemia e dispneia que não respondem ao tratamento com máscaras Venturi tradicionais. Estes sistemas fornecem uma fracção de oxigénio mais elevada e mais constante, reduzem o espaço morto respiratório, geram pressão positiva nas vias respiratórias e oferecem maior conforto e tolerância.4, 5, 6
Descrevemos a nossa experiência com a oxigenoterapia humidificada de alto fluxo de oxigénio via cânula nasal para tratar 5 pacientes inicialmente tratados com ventilação não invasiva mas que desenvolveram hipoxemia refratária aos métodos convencionais de oxigenação.
Métodos
O perfil clínico de 5 pacientes com AHF devido a edema agudo de pulmão (APE) tratados com um sistema de alto fluxo através de cânulas nasais com um humidificador aquecido (HFT) incorporado (ou seja, o Optiflow® da Fisher e Paykel com um rotâmetro de até 60 l/min) foi detalhado. Os pacientes sofreram dispneia e hipoxemia refratária às 24h após a admissão e foram tratados com sistemas convencionais de oxigenação (máscara Venturi com humidificador tipo Aqua-pack® não aquecido e um rotâmetro até 15 l/min) numa unidade de curta duração (SSU). Ambos os sistemas utilizaram uma fracção teórica de oxigénio inspirado (FiO2) de 1,
p>variáveis clínicas recolhidas incluem grau de dispneia (escala Borg7 modificada), saturação de oxigénio no sangue (SaO2) medida pelo oxímetro de pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, e tensão arterial sistólica. A gasometria arterial foi realizada às 24h após a admissão e 24h após o tratamento com o sistema HFT.
Também registámos o grau de conforto dos pacientes,8 complicações, e o tempo total de oxigenação de alto fluxo.
Terapia de drogados seguida das recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia.9
Análise estatística
As variáveis quantitativas foram examinadas utilizando o teste Shapiro-Wilks W para a normalidade. A hipótese de normalidade só foi rejeitada no caso de SaO2 às 24h. As restantes variáveis foram analisadas utilizando um teste T de Student para a comparação intrasubject de 2 meios. As variáveis que não correspondiam à suposição de normalidade foram analisadas utilizando um teste Wilcoxon T. As variáveis qualitativas foram comparadas com o teste do qui-quadrado. A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS 15.
Resultados
Dos 5 pacientes do estudo, 3 eram mulheres (60%); a idade média foi de 84,2±4 anos.6 anos; todos eram altamente dependentes em actividades básicas da vida diária (índice de Barthel 36±38 pontos), com altas taxas de comorbidade (índice de Charlson 6±1); 100% eram hipertensivos e tinham insuficiência cardíaca crónica; 60% tinham fibrilação atrial permanente e cardiopatia isquémica crónica; e 20% sofriam de doença pulmonar obstrutiva crónica (Tabela 1).
Tabela 1. Características Demográficas e Comorbilidade dos 5 Pacientes.
| Age (anos) | 84.2 ± 4.6 |
| 3 (60) | |
| 5 (100) | |
| Diabetes mellitus | 1 (20) |
| 5 (100) | |
| COPD | 2 (40) |
| Fibrilação atrial | 3 (60) |
| Ischemic heart disease | 2 (40) |
| Barthel index | 36 ± 38 |
| Charlson index | 6 ± 1 |
COPD, doença pulmonar obstrutiva crónica
Os dados são expressos em N (%) ou média ± desvio padrão
Todos os 5 pacientes foram tratados com ventilação não invasiva na sala de emergência, 3 com pressão positiva constante nas vias respiratórias e 2 com PAP bi-level.10
Os parâmetros clínicos e gasométricos e o grau de dispneia mostraram uma melhoria significativa após 24h de tratamento com o sistema HFT (Tabela 2). Em pacientes com dispneia moderada ou grave, a intensidade da condição melhorou significativamente, tornando-se suave em 80% dos pacientes, com uma redução do esforço respiratório e taquipneia.
Tábua 2. Parâmetros clínicos e gasométricos antes da administração de oxigénio de alto fluxo e depois de 24h.
| antes de oxigénio de alto fluxo; FiO2 100% | depois de 24h de oxigénio de alto fluxo | P | |
| PaO2 (mmHg) | 73.4 ± 4,3 | 98,8 ± 4,76 | |
| PaCO2 (mmHg) | 53,2 ± 13 | 47,4 ± 8 | .109 |
| pH | 7.33 | 7,39 | .047 |
| SaO2 (%) | 85,4 ± 2,41 | 99,4 ± 0,89 | .042 a |
| HCO3 | 40 ± 4,69 | 188 | |
| HR (bpm) | 91 ± 3 | .024 | |
| SBP (mmHg) | 154 ± 21 | 149.6 ± 15 | .379 |
| RR (bpm) | 35 ± 2 | 24 ± 3 | .002 |
| “>/td> | |||
| Grau de dispneia, b % | |||
| Mild | 0 | 80 | |
| Moderate | 20 | 20 | |
| Severe | 0 | ||
bpm, respira por minuto; bpm, batimentos por minuto; FiO2, fração inspirada de oxigênio; HR, freqüência cardíaca; PaCO2, pressão parcial de CO2 no sangue arterial; PaO2, pressão parcial de O2 no sangue arterial; RR, freqüência respiratória; SaO2, nível de saturação de O2 por oxímetro de pulso; SBP, pressão arterial sistólica.
a Teste Wilcoxon T.
b De acordo com a escala modificada de Borg.
O grau de conforto do paciente com o sistema HFT era elevado: 2 pacientes tiveram uma sensação de desconforto traqueal, que foi auto-limitada após o período de adaptação e não exigiu a retirada do tratamento.
Comprimento médio do uso do sistema HFT foi 62.4±21.4h.
Discussão
É comum encontrar pacientes com AHF que, depois de estabilizados, mantêm um nível de dispneia ou hipoxemia que não melhora com os sistemas convencionais de oxigenação e não pode ser atribuído à deterioração do nível funcional ou a uma necessidade de optimização do tratamento médico. No nosso caso, o sistema HFT foi eficaz com todos os pacientes e observou-se uma melhoria na evolução da doença: redução significativa da intensidade da dispneia, melhoria do esforço respiratório e taquipneia, e o desaparecimento da hipoxemia.
Sistemas HFT activos têm sido utilizados há anos para tratar a insuficiência respiratória crónica em adultos (síndrome da apneia do sono e doenças neuromusculares), uma vez que oferecem um controlo da dispneia e uma oxigenação eficiente com boa tolerância.11
Existem poucas provas de tratamento de IRA em adultos com sistemas HFT. Em 2010, Roca et al.12 compararam o conforto e eficácia de um sistema HFT com uma máscara Venturi convencional em 20 doentes com IRA de etiologia diversa que foram tratados numa unidade de cuidados intensivos. Obtiveram resultados estatisticamente significativos em favor do sistema HFT, que produziu poucos efeitos secundários. Estes dados estão de acordo com os dos nossos pacientes, embora os nossos tenham permanecido em tratamento de alto fluxo mais tempo (62h em comparação com 30min) e todos foram admitidos devido ao APE.
As melhorias nos parâmetros clínicos e gasométricos com este sistema têm duas causas principais: primeiro, os sistemas HFT fornecem um FiO2 mais constante, e segundo, a utilização de uma cânula nasal como interface reduz a quantidade de espaço morto respiratório e gera uma pressão positiva constante directamente proporcional ao fluxo utilizado e à resistência criada durante a expiração, o que contribui para o aumento da oxigenação.13
Outras características benéficas da nota são que a humidificação activa e o aquecimento do gás facilita a eliminação da secreção brônquica, melhora a sensação de dispneia e hiper-reactividade brônquica, reduz a probabilidade de atelectasia devido à acumulação de muco e aumenta a tolerância do paciente quando utilizado por longos períodos.14
P>Aven em pacientes idosos com dependência funcional, como os da nossa série, o grau de conforto é significativo porque a utilização de uma cânula como interface permite aos pacientes falar, comer e tomar medicamentos sem interromper a oxigenação. É importante destacar dois aspectos deste sistema: que é fácil de aprender e utilizar, e que pode ser utilizado em quartos hospitalares convencionais sem necessidade de monitorização constante.
As no estudo de Roca et al.,12 a redução da frequência respiratória (um sinal de melhoria clínica) não foi em momento algum associada a alterações na pressão arterial de CO2 ou pH.
Os efeitos secundários mais frequentemente descritos na literatura no que diz respeito à utilização de sistemas HFT são: desconforto cervical e traqueal, sensação de calor, e lesões nas mucosas nasais.15 Os 2 primeiros são ligeiros e desaparecem na maioria dos casos após o período de adaptação, como foi o caso em 2 dos nossos pacientes. As lesões da mucosa são relatadas com menos frequência e estão relacionadas com a má utilização da técnica.
Em suma, o uso de sistemas HFT é uma boa alternativa aos sistemas tradicionais de oxigenação para o tratamento de pacientes com ARF secundária à AHF devido à APE que têm dispneia e hipoxemia refratária. O sistema é bem tolerado e produz melhorias significativas nos parâmetros clínicos e gasométricos após 24h.
Conflitos de interesse
Nenhum declarado.
p>Recebido a 27 de Agosto de 2010
Concebido a 25 de Outubro de 2010