Escrito por Tom Goom, Physio sénior no The Physio Rooms Brighton. Siga Tom no Twitter.
Quando se fala de tendinopatia por aquiles, a porção média do tendão costuma ser o centro das atenções enquanto a tendinopatia por inserção é esquecida. É importante diferenciar entre os dois e identificar onde o tratamento é semelhante e onde difere.
A tendinopatia por porção média faz exactamente o que diz sobre o estanho – afecta a porção média dos aquiles tipicamente 2-7cm acima do calcâneo – osso do calcanhar (Maayke et al. 2011). A área é susceptível de estar inchada e é frequentemente dolorosa quando palpada por beliscadura do tendão. Em contraste, a tendinopatia de inserção ocorre na entesis do tendão onde este se prende ao calcâneo.
Uma diferença chave é que a compressão é considerada um factor chave na tendinopatia insercional. Nos aquiles, isto ocorre no fim da dorsiflexão (o movimento ascendente do tornozelo). A tendinopatia de aquiles de média porção é considerada principalmente como um problema de carga de tracção, e não de compressão, embora o músculo plantaris tenha sido considerado como uma fonte potencial de compressão.
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O nosso artigo anterior sobre a tendinopatia de encenação e o papel da compressão tendinosa discute mais detalhadamente estes importantes conceitos. Além disso, o nosso artigo sobre a reabilitação da tendinopatia cobre fases de progressão. Aqui cobriremos as fases de gestão da dor, construção da força e regresso ao desporto.
Fase 1 – reduzindo a dor
A nossa primeira prioridade é reduzir a dor associada a um tendão reactivo. Isto compreende três abordagens principais – gestão de carga, exercícios isométricos e medicação anti-inflamatória;
- A gestão de carga – tendinopatia de inserção será agravada por cargas compressivas ou de tracção e com a utilização do ciclo Stretch-Shortening-Cycle (onde o tendão se comporta como uma mola viscoelástica complexa durante a corrida, os saltos e o impacto). Para os aquiles isto significa reduzir as actividades que envolvem dorsiflexão de fim de alcance (tais como subir a colina e ‘quedas do calcanhar’), sapatos apertados que causam compressão directa do tendão e reduzir ou descansar da corrida. O uso de sapatos com calcanhar pode ajudar a reduzir a carga no tendão enquanto que os sapatos de corrida plana ou o calçado descalço devem provavelmente ser evitados nesta fase. A utilização de um salto dentro do sapato pode também ajudar a reduzir a carga de aquiles como medida a curto prazo (Farris et al. 2012). Além disso, técnicas de gravação que previnam o excesso de dorsiflexão também podem ser úteis, embora tenham uma investigação muito limitada para apoiar a sua utilização. Actividades que combinem carga compressiva e de tracção devem ser evitadas, tais como correr para cima e esticar os músculos da barriga da perna. Este é um ponto-chave aqui – não esticar os músculos da barriga da perna – é susceptível de agravar os sintomas!
- Exercícios isométricos – é provável que a dor do tendão afecte a função muscular (Henriksen et al. 2011), pelo que a utilização de exercícios isométricos para reduzir a dor e manter a força pode ser muito benéfica. O exercício é bastante directo para a frente – basta empurrar para dentro de uma barriga da perna levantada em ambos os pés e manter durante 30-60 segundos, repetir 3-4 vezes e fazer 2-3 vezes por dia. Não é necessário fazer força nos dedos dos pés, a meio da escala é o ideal. É melhor fazer a partir do chão, em vez da borda de um degrau, para evitar a dorsoflexão do tornozelo. À medida que a dor se instala, pode progredir para a criação de uma única perna de bezerro.
- Medicação anti-inflamatória (AINEs) – durante a fase reactiva da tendinopatia AINEs como o ibuprofeno pode ser útil para reduzir o inchaço tendinoso e a dor. Contudo, consulte sempre o seu médico de clínica geral ou farmacêutico antes de tomar os medicamentos. É importante salientar que tecnicamente o tendão não está realmente inflamado e que o uso a longo prazo de AINS não é recomendado e pode até ser prejudicial à cicatrização dos tendões. Pensa-se que o medicamento funciona na fase reactiva regulando a actividade dos tenócitos (células dentro do tendão que produzem proteínas que promovem o inchaço).
Fase 2 – força de construção
Após a dor ter estabilizado, o próximo objectivo é melhorar a capacidade de carga do músculo e do tendão, melhorando a força da barriga da perna. O seu Physio deve orientá-lo sobre quando progredir na sua reabilitação. Como guia geral, deverá ser capaz de gerir 10-15 crias de uma só perna com um aumento mínimo da sua dor. Se os seus sintomas não se tiverem estabilizado a este ponto, continue o trabalho isométrico e discuta-o com o seu Physio.
O complexo da panturrilha é composto por 2 músculos principais – gastrocnemius e soleus – ambos precisam de ser reforçados. A forma mais simples de o conseguir é fazendo levantamentos de vitelos do chão (em vez de à beira de um degrau). A investigação sobre o reforço específico das dores de inserção tendinopatia é escassa. O estudo mais promissor parece ser o de Jonsson et al. (2008) que utilizaram um programa excêntrico com abordagem semelhante a Alfredson et al. (1998). Houve 1 diferença crucial – evitaram a carga para a dorsiflexão. Utilizaram 1 exercício-chave fazendo um levantamento de vitela no bom pé e depois descendo excentricamente para o chão no pé ferido (com a perna direita). Os pacientes completaram 3 conjuntos de 15 repetições duas vezes por dia, 7 dias por semana durante 12 semanas e progrediram na carga com uma mochila traseira ponderada. Depois disto, 67% dos pacientes estavam satisfeitos com o seu resultado e tinham regressado ao seu desporto. Em contraste, Rompe et al. (2008) exercitaram-se em dorsiflexão (no limite de um degrau como por Alfredson et al. 1998) e apenas 28% dos seus pacientes relataram uma recuperação completa ou uma melhoria significativa.
Source Jonsson et al. (2008) – livremente disponível online aqui.
Desde o estudo de Jonsson, o nosso conhecimento em tendinopatia desenvolveu-se muito. Trabalhos recentes de Malliaras et al. (2013) mostraram que não precisamos de remover a componente concêntrica do exercício. O principal objectivo é melhorar a capacidade do tendão e do músculo para gerir a carga que pode ser alcançada através do treino de força com carga pesada.
Para alcançar este início com uma única perna a) com a perna direita e b) com o joelho flexionado 20-30° para o solado alvo. A flexão do joelho cria alguma dorsiflexão no tornozelo que pode ser dolorosa, se assim for, começar com o joelho flexionado apenas 10-15° e progredir quando confortável. Usar um treinador com um calcanhar razoável ou começar o exercício com o calcanhar já a uma polegada ou 2 do chão também pode ajudar. O exercício não envolve dorsiflexão de fim de alcance, pelo que não é provável que cause compressão tendinosa significativa. Dito isto, o Especialista Clínico Richard Norris recomenda apenas fazer a fase excêntrica (a parte de descida) com um livro debaixo do calcanhar para evitar o excesso de dorsiflexão.
Seu Physio deve guiá-lo em termos de repetições e conjuntos. Como regra geral, comece com cerca de 3 conjuntos de 15 repetições para cada exercício, com um descanso de 2 minutos entre conjuntos. Repita isto 3 dias por semana, com um dia de descanso entre cada sessão. Quando puder fazer isto com o mínimo de dor, tente aumentar a carga usando uma mochila pesada nas costas ou segurando uma pesada burrice numa mão (enquanto usa a outra mão para equilíbrio). Também se pode usar a Smith Machine no ginásio ou levantar a barriga da perna na prensa de pernas.
Pensa-se que a carga pesada estimula a maior adaptação do músculo e do tendão. Progrida gradualmente a sua carga ao ponto de só conseguir gerir cerca de 12 repetições com boa técnica. Isto é conhecido como 12 repetições no máximo (12RM). Aponte para 3 conjuntos de 12 repetições tanto o joelho direito como flexionado (como detalhado acima).
Monitorize a sua resposta à carga – alguma dor ligeira durante o exercício é aceitável se assentar rapidamente e não houver sintomas matinais adicionais no dia seguinte. À medida que os exercícios se tornam mais fáceis, aumenta a carga e reduz gradualmente as repetições, pelo que está a trabalhar a 10RM e depois a 8RM. Pode até querer progredir para 6RM mas guiar-se pelo seu Physio e os seus sintomas.
Um aumento graduado da carga durante o exercício desta forma segue-se à investigação tanto do ACSM como de Kongsgaard et al. (2009 & 2010). O ACSM (2009) recomenda trabalhar num intervalo de 8-12RM para melhorar a força e Kongsgaard et al. utilizaram um programa de carga progressiva (em tendinopatia patelar) que começou com 15RM e avançou para 6RM durante um período de 12 semanas.
Volta a correr
Seu Physio deve orientá-lo sobre quando regressar ao desporto. O ideal seria que tivesse a mesma força à esquerda e à direita, com a perna direita e a perna dobrada para levantar. Use os seus 10RM como medida. Além disso, testes funcionais, tais como saltos repetidos na perna lesionada, devem ser isentos de dor.
Em Jonsson et al. (2008) os pacientes regressaram ao seu desporto após 6 semanas de treino de força. No entanto, é de notar que tiveram sintomas durante uma média de 26 meses, pelo que é menos provável que estivessem numa fase reactiva (onde a corrida é altamente susceptível de se agravar). Silbernagel et al. (2007) incluíram pacientes com pelo menos 2 meses de antecedentes de acasalamentos tendinopatia média, o que é talvez um pouco mais representativo da maioria das pessoas com esta condição. Permitiram o regresso ao desporto desde que a dor permanecesse abaixo de 5 em 10 na escala da dor durante o exercício e não houve aumento dos sintomas na manhã seguinte. Kongsgaard et al. foram um pouco mais cautelosos nos seus estudos, recomendando que a dor fosse inferior a 30 em cada 100 (portanto, essencialmente 3 em cada 10). A abordagem mais sensata é provavelmente manter a “zona segura” de 0-3 em 10, uma vez que é menos susceptível de agravar os sintomas depois e correr com 4-5 em 10 dores é bastante desconfortável.
Na essência, a chave aqui é um regresso gradual à corrida enquanto se monitorizam os sintomas para prevenir reacções excessivas. A dor ligeira quando se corre é aceitável, mas deve acalmar-se rapidamente depois. A quilometragem deve ser aumentada gradualmente e idealmente 1-2 dias de repouso devem ser deixados entre corridas para permitir que o tendão se adapte e recupere.
Avitar a corrida de montanha inicialmente, uma vez que isto exigirá mais dorsiflexão no tornozelo ao subir a colina e é mais provável que conduza à compressão do tendão e agrave os sintomas. Além disso, os sapatos de corrida com uma secção de calcanhar maior são provavelmente preferíveis aos sapatos planos, pois podem prevenir o excesso de dorsiflexão e reduzir a carga nos aquiles.
Limitações e pesquisa recente
É importante notar que existem várias limitações das nossas recomendações que foram destacadas por uma revisão sistemática recente. Wiegerinck et al. (2013) encontraram apenas 4 estudos sobre o exercício excêntrico para a tendinopatia de aquiles de inserção que preenchiam os seus critérios de inclusão. No total, estes estudos incluíam apenas 92 pacientes no total. Quando os resultados dos estudos são combinados, a melhoria média global numa escala de 10 pontos foi de apenas 2,7 pontos e apenas 42% dos pacientes declararam estar “satisfeitos” ou “extremamente satisfeitos” com o seu resultado. No entanto, se a investigação for dividida em estudos que se exercitaram em dorsiflexão e não em dorsiflexão, os resultados são bastante diferentes. 3 estudos que se dedicaram à dorsiflexão e relataram apenas 30% estavam satisfeitos com o seu resultado, enquanto 1 estudo (Jonsson et al. 2008) evitou a dorsiflexão e relatou 67% estavam satisfeitos. Isto sublinha a importância do reforço de forma a evitar o excesso de dorsiflexão, ou seja, não ‘saltos altos’.
Nenhum estudo incluído por Wiegerinck et al. na sua revisão examinada exercitando tanto concentricamente como excentricamente (empurrando para cima e baixando durante a criação de um bezerro). Parece que a nossa base de evidência para decidir programas de carga especificamente para a tendinopatia de aquiles de inserção se baseia num único estudo piloto envolvendo apenas 27 pacientes e um período de seguimento relativamente curto.
As nossas recomendações baseiam-se na investigação teórica sobre a patologia e função tendinosa e o uso de exercício para tratar tendinopatias mais comuns. Mesmo dentro disto, as provas para apoiar abordagens específicas são limitadas. Malliaras et al. (2013) reviram programas de carga e encontraram apenas 2 estudos de alta qualidade!
Closing thoughts: insertional achilles tendinopathy can be challenging to treat. Os factores agravantes envolvendo movimentos de dorsiflexão carregados precisam de ser reduzidos, pelo menos a curto prazo. A combinação desta gestão de carga com exercícios isométricos e AINEs ajudará a dor na fase reactiva. Seguindo este reforço dos músculos da barriga da perna com cargas progressivamente mais pesadas em posições sem dorsiflexão em excesso, melhorará a capacidade de carga tendinosa e ajudará a facilitar o regresso à corrida. Apesar disto, alguns casos exigirão uma reabilitação mais extensa. A pouca investigação que existe sugere que um grande grupo (pelo menos 33%) não recupere completamente com esta abordagem. Nestes casos pode ser indicada a progressão através das fases ou reabilitação tendinopática para incluir reforço funcional, correcção de disfunções de movimento, treino de potência, plyometria para envolver o Stretch-Shortening-Cycle e reabilitação desportiva específica. Isto deve ser baseado em cada indivíduo e requer uma avaliação detalhada de um fisioterapeuta ou profissional de saúde…como sempre na RunningPhysio em caso de dúvida, ser verificado!
e finalmente…
Um grande obrigado a Peter Thain e James Welch pela sua ajuda na pesquisa de fontes para este artigo.
Peter (@MrThain) tem sido um grande suporte para o site e escreveu-nos um excelente blog de visitas sobre o uso de gelo após ferimentos.
James (@Ablefeet) é um podiatrista de topo e o meu vai ao homem para qualquer coisa relacionada com pés. Se vive em Surrey e precisa de um podologista, ele é o seu homem! – http://www.ablefeet.com/