Substance-Induced Psychotic Disorders and Schizophrenia: Insights Pathophysiological Insights and Clinical Implications

A relação entre as perturbações do uso de substâncias e a esquizofrenia há muito que intriga os investigadores e clínicos de saúde mental. A prevalência de perturbações do uso de substâncias em pessoas com esquizofrenia é significativamente mais elevada do que na população em geral, e várias substâncias podem causar psicose durante a intoxicação ou abstinência. Como se diferencia a esquizofrenia das perturbações psicóticas induzidas por substâncias? Quando indivíduos desenvolvem psicose no contexto da utilização de substâncias, o que é que isso nos diz em termos de etiopatofisiologia e provável prognóstico e resultado? No DSM-5, a distinção entre psicose induzida por substâncias e esquizofrenia baseia-se na persistência da psicose para além de 1 mês após a última exposição à substância implicada (1); o critério de 1 mês é algo arbitrário mas baseou-se numa revisão exaustiva de dados relevantes.

Embora tenham sido feitos vários esforços no sentido de uma discriminação diagnóstica transversal entre as perturbações psicóticas induzidas por substâncias e a esquizofrenia com comorbilidade (2, 3), existe uma relativa escassez de dados sobre a forma como as perturbações psicóticas induzidas por substâncias evoluem e se o resultado é afectado pela substância específica em questão. Nesta edição do Journal, Kendler e colegas (4) relatam um estudo sueco baseado num registo nacional, no qual avaliaram 7.606 indivíduos que tinham um diagnóstico de registo índice de perturbações psicóticas induzidas por substâncias e avaliaram a sua evolução diagnóstica ao longo de uma média de 7 anos, bem como a forma como isso se relacionava com o seu historial de trabalho. Além disso, os autores obtiveram dados de diagnóstico de familiares de primeiro, segundo e terceiro graus destes indivíduos de vários registos nacionais e examinaram como os resultados diagnósticos individuais se relacionavam com o risco familiar de abuso de álcool ou drogas e psicose não afectiva. Onze por cento destes indivíduos com um índice de diagnóstico de distúrbio psicótico induzido por substâncias progrediram para a esquizofrenia. Tanto a natureza da substância abusada (cannabis > estimulantes > álcool) como a gravidade do uso da substância influenciaram o perigo cumulativo de progredir para a esquizofrenia (por exemplo, 18% para o transtorno psicótico induzido pela cannabis e 4,7% para o transtorno psicótico induzido pelo álcool).

Os 7.606 indivíduos com transtornos psicóticos induzidos por substâncias como grupo exibiram uma grande elevação na pontuação de risco familiar tanto para o consumo de álcool como para o abuso de drogas e um modesto aumento na pontuação de risco familiar para psicose não afectiva (em comparação com o relatado na população em geral). Os autores observaram ainda diferenças significativas entre os 11% que progrediram para a esquizofrenia e os 89% que não o fizeram. Enquanto não houve diferença nos escores de risco familiar para o consumo de álcool e abuso de drogas entre os que progrediram para a esquizofrenia e os que não progrediram, os 11% que se converteram à esquizofrenia tiveram escores de risco familiar para a psicose não afectiva significativamente mais elevados do que os 89% que não progrediram. Além disso, a pontuação de risco familiar para psicose não afectiva naqueles que transitaram para a esquizofrenia foi considerada idêntica à relatada na literatura para indivíduos com um diagnóstico de índice de esquizofrenia. Finalmente, a recepção da reforma antecipada pela Agência de Segurança Social sueca (uma indicação de que a sua capacidade de trabalho foi avaliada para ser reduzida permanentemente ou a longo prazo) foi significativamente mais provável entre os indivíduos com distúrbios psicóticos induzidos por substâncias que progrediram para a esquizofrenia do que entre aqueles que não progrediram para a esquizofrenia.

As implicações etiopatofisiológicas destas descobertas são profundas. Elas indicam que os indivíduos com perturbações psicóticas induzidas por substâncias que progrediram para a esquizofrenia têm a mesma vulnerabilidade genética ao desenvolvimento da condição que os que sofrem da própria esquizofrenia (risco familiar idêntico para psicose não afectiva) e também partilham uma história de trabalho semelhante (probabilidade de reforma antecipada); ambos os grupos diferem significativamente dos pacientes com perturbações psicóticas induzidas por substâncias que não progridem para a esquizofrenia. A implicação é que embora o uso de substâncias (principalmente cannabis e estimulantes) possa modificar a expressão clínica e o curso da esquizofrenia, não causa esquizofrenia, mesmo entre indivíduos que desenvolveram psicose como consequência do uso de tais substâncias.

Estes resultados são consistentes com os resultados de vários estudos recentes sobre o resultado de perturbações psicóticas induzidas por substâncias de vários países (5-9). Embora as taxas de progressão para a esquizofrenia possam diferir entre estas amostras de doentes com perturbações psicóticas induzidas por substâncias, existe uma semelhança notável nos padrões e implicações globais. A psicose induzida pela cannabis ou estimulantes tem mais probabilidades de progredir para a esquizofrenia do que a associada ao álcool. É de notar que existe uma probabilidade significativamente maior de abuso de canábis e estimulantes do que o abuso de álcool entre pessoas com esquizofrenia em relação à população em geral (10). Colectivamente, os dados apoiam a conclusão dos autores: “A esquizofrenia após uma perturbação psicótica induzida por substâncias é melhor explicada como uma perturbação provocada por drogas em indivíduos altamente vulneráveis do que como uma síndrome predominantemente causada pela exposição a drogas”

As conclusões deste estudo devem ser consideradas no contexto das limitações associadas aos registos. A fiabilidade e exactidão da informação registada nestes registos por um grande número de clínicos ao longo de diferentes períodos pode variar. A recolha de informação de registos variados com estruturas e propósitos diversos e diferentes métodos de recolha e registo de informação está repleta de erros potenciais. Além disso, a população à qual estas descobertas e as suas implicações podem ser razoavelmente aplicadas justifica uma análise minuciosa. As definições do CID-8, CID-9, e CID-10 de transtorno psicótico induzido por substâncias (a base para identificar a amostra) diferem, assim como os critérios de esquizofrenia nestas três edições do CID, e estas definições, por sua vez, diferem substancialmente das do DSM-5. Existe, de facto, uma diferença significativa entre as definições do DSM-5 e do CID-10 (bem como do CID-11) de transtorno psicótico induzido por substâncias: Enquanto no DSM-5 a mera presença de sintomas psicóticos em conjunto com a recente exposição a uma substância abusiva é adequada, no CID-10 e no CID-11, a gravidade de tais sintomas psicóticos deve ser claramente superior ao que se pode esperar da intoxicação (ou retirada) da dose da substância a que o indivíduo foi exposto. É difícil avaliar em que medida estas diferenças nas definições afectam a generalização dos resultados do estudo.

Estes avisos não obstante, os dados apresentados neste estudo melhoram significativamente a nossa compreensão da relação entre o uso da substância e a psicose induzida pela substância, por um lado, e o desenvolvimento da esquizofrenia, por outro. Estes resultados fornecem uma base de dados para a psicoeducação e acompanhamento próximo de indivíduos com distúrbios psicóticos induzidos por substâncias. Além disso, reforçam a necessidade de tratamento eficaz das perturbações psicóticas induzidas por substâncias com agentes antipsicóticos devidamente seleccionados (11, 12). Também reacendem a controvérsia sobre se o uso de cannabis causa esquizofrenia ou apenas precipita o início da esquizofrenia em indivíduos predispostos a desenvolver a condição (6, 10, 13). Uma resposta a esta questão é de grande importância no contexto da crescente disponibilidade de canábis médico e recreativo nos Estados Unidos e em todo o mundo (14).