Stroke

Overview

P>Pense num AVC como um “ataque cerebral” – é uma emergência! Quando os sintomas aparecem, ligue imediatamente para o 911; cada minuto conta. Um acidente vascular cerebral ocorre quando o cérebro é privado de fornecimento de sangue. Sem oxigénio, as células cerebrais morrem. Dependendo da área afectada, uma pessoa pode ter problemas em falar, andar, ver, ou pensar. Um acidente vascular cerebral pode resultar em danos cerebrais permanentes ou morte. Se o AVC for causado por um coágulo, um fármaco que rebenta o coágulo ou um dispositivo de recuperação pode ser usado para restaurar o fluxo sanguíneo.

Sangue do cérebro

Para compreender o AVC, é útil saber como o sangue circula para o cérebro (ver Anatomia do Cérebro). O sangue é bombeado do coração e transportado para o cérebro por duas artérias pareadas, as artérias carótidas internas e as artérias vertebrais (Fig. 1). As artérias carótidas internas abastecem as áreas anteriores (frente) e as artérias vertebrais abastecem as áreas posteriores (costas) do cérebro. Após a passagem pelo crânio, as artérias vertebrais direita e esquerda unem-se para formar uma única artéria basilar. A artéria basilar e as artérias carótidas internas comunicam entre si num anel na base do cérebro chamado Círculo de Willis. A artéria cerebral média é a artéria mais frequentemente bloqueada durante um AVC.

Figura 1. Um acidente vascular cerebral é uma interrupção súbita do fornecimento de sangue ao cérebro. A artéria cerebral média é mais frequentemente bloqueada durante um acidente vascular cerebral. As artérias carótidas internas formam a circulação anterior (verde) e as artérias vertebrais / basilares fornecem a circulação posterior (vermelha) do cérebro. Os dois sistemas ligam-se no Círculo de Willis (círculo).

O que é um AVC?

Algarro é uma interrupção súbita do fornecimento de sangue ao cérebro. A maioria dos AVC é causada por um bloqueio abrupto de uma artéria (acidente vascular cerebral isquémico). Outros acidentes vasculares cerebrais são causados por hemorragia no tecido cerebral quando um vaso sanguíneo rebenta (acidente vascular cerebral hemorrágico). Os efeitos de um acidente vascular cerebral dependem da gravidade e da área do cérebro que é ferida. Os AVC podem causar fraqueza súbita, perda de sensibilidade, ou dificuldade em falar, ver, ou andar. Uma vez que diferentes partes do cérebro controlam diferentes áreas e funções, é geralmente a área imediatamente em redor do AVC que é afectada. Os derrames hemorrágicos têm uma taxa de mortalidade muito mais elevada do que os acidentes vasculares cerebrais isquémicos.

Acidente vascular cerebral isquémico – (mais comum – 87% dos casos) é causado por um bloqueio de uma artéria de um coágulo (trombo) ou de vasos sanguíneos obstruídos devido a aterosclerose (endurecimento das artérias). Na aterosclerose, as placas de colesterol são depositadas dentro das paredes das artérias, estreitando o diâmetro interno da artéria (Fig. 2A). À medida que a artéria se estreita, menos sangue é capaz de passar para o cérebro, e a pressão sanguínea aumenta para satisfazer as exigências do corpo. A parede interior normalmente lisa da artéria é agora rugosa com depósitos de placa, fazendo com que as células sanguíneas se acumulem e formem coágulos (Fig. 2B). A acumulação de coágulos ocorre normalmente em grandes vasos sanguíneos do pescoço e da base do cérebro.

Figura 2. Os tipos de AVC incluem: A) AVC isquémico devido à acumulação de placas ateroscleróticas, B) AVC embólico devido a coágulos de sangue que se colam às placas e se rompem, C) AVC hemorrágico devido a hemorragia no espaço subaracnoideo, e D) hemorragia intracerebral devido a rupturas de pequenos vasos devido a hipertensão.

Cidente vascular cerebral simbólico – é causado quando um coágulo se rompe da parede da artéria, tornando-se uma embolia, que pode percorrer mais longe na corrente sanguínea para bloquear uma artéria mais pequena. A embolia vem normalmente do coração, onde diferentes doenças causam a formação do coágulo.

Cancho hemorrágico – (menos comum – 13% dos casos) é causado pela ruptura ou fuga de uma artéria, quer dentro ou à volta do cérebro. Pode ocorrer quando um vaso sanguíneo enfraquecido se rompe, libertando sangue para o espaço que circunda o cérebro. A isto chama-se uma hemorragia subaracnoídea (SAH). Pode ser causada por uma ruptura do aneurisma (Fig. 2C), malformação arteriovenosa (MVA), ou traumatismo craniano.

A hemorragia dentro do próprio tecido cerebral é conhecida como hemorragia intracerebral (HIC) e é principalmente causada por hipertensão arterial (Fig. 2D). A hipertensão é uma elevação da pressão arterial que pode causar a ruptura de pequenas artérias no interior do cérebro.

Quais são os sintomas?

Sintomas de arranque podem ocorrer sozinhos ou em combinação e podem durar alguns minutos ou várias horas. Se você ou alguém à sua volta notar um ou mais destes sinais de aviso, procure atenção médica imediata. O fraco conhecimento público dos sinais de aviso de AVC e dos factores de risco limita a intervenção e prevenção eficazes de AVC. Mesmo que os sintomas de AVC desapareçam, são um aviso claro de que se pode seguir um AVC maior.

• Fraqueza ou dormência súbita do rosto, braço ou perna, geralmente de um lado do corpo
• Dificuldade em falar ou compreender a linguagem
• Visão diminuída ou desfocada num ou ambos os olhos
• Súbita, dor de cabeça grave
• Perda inexplicável de equilíbrio ou tonturas

Se notar sinais de um AVC, pense “RÁPIDO” e faça o seguinte:

• Face. Peça à pessoa para sorrir. Será que um dos lados do rosto desce?
• Braços. Pedir à pessoa para levantar os dois braços. Será que um braço desce? Ou será um braço incapaz de se levantar?
• Discurso. Peça à pessoa para repetir uma frase simples. O seu discurso é desarticulado ou estranho?
• Tempo. Se observar algum destes sinais, ligue imediatamente para o 911. Note a hora em que os sintomas começaram.

Ataques isquémicos transitórios (TIAs)
Ataques isquémicos transitórios (TIAs), que duram desde alguns minutos até várias horas. As TIA ocorrem quando o fluxo de sangue para o cérebro é temporariamente interrompido e depois restaurado. Os sintomas resolvem-se completamente e a pessoa regressa ao normal. As TIA são um sinal de aviso importante. É possível ter várias TIA antes de ocorrer um AVC maior.

Quais são as causas?

Factores de risco que não se pode modificar

• Idade – à medida que uma pessoa envelhece, a probabilidade de acidente vascular cerebral aumenta.
• Género – os homens têm mais probabilidades do que as mulheres de sofrer um AVC.
• Raça – os afro-americanos enfrentam o dobro do risco de AVC como caucasianos, enquanto os hispânicos são mais propensos a sofrer um AVC numa idade mais jovem do que os caucasianos não-hispânicos.

Factores de risco que pode modificar

• Tensão arterial elevada (hipertensão) – este é o factor de risco de AVC mais dominante e o mais fácil de modificar. Verifique a sua tensão arterial regularmente e mantenha-a sob controlo.
• Tabagismo – o consumo de tabaco duplica o risco de AVC. Se fuma, pare.
• Peso – O excesso de peso predispõe ao colesterol elevado, tensão arterial elevada e diabetes, o que aumenta o risco de acidente vascular cerebral. Se tiver excesso de peso, modifique a sua dieta e limite a sua ingestão de alimentos gordurosos.
• Diabetes – torna as pessoas susceptíveis a doenças cardiovasculares, o que pode resultar em AVC. Se tiver diabetes, mantenha-a bem controlada.
• AVC prévio ou TIA – aumenta o seu risco de ter outro AVC. Certos medicamentos podem diminuir o risco de acidente vascular cerebral se tomados regularmente.
• Doença cardíaca – condições cardíacas, especialmente fibrilação atrial (um batimento cardíaco irregular), aumentam o risco de acidente vascular cerebral. Certos medicamentos podem diminuir o risco se tomados regularmente.

Como é feito um diagnóstico?

Quando um indivíduo é trazido para a urgência com um AVC aparente, o médico aprenderá tanto sobre os sintomas do paciente, problemas médicos actuais e anteriores, medicamentos actuais, e história familiar. O médico também realizará um exame físico. Se o paciente não conseguir comunicar, será solicitado a um membro da família ou amigo que forneça esta informação. Os testes de diagnóstico são utilizados para ajudar os médicos a determinar qual é a causa e como tratar o AVC.

P>Punção lombar é um procedimento invasivo no qual uma agulha oca é inserida no espaço subaracnoideo do canal espinal para detectar sangue no líquido cefalorraquidiano (LCR). Se houver suspeita de um derrame hemorrágico, o médico pode realizar uma punção lombar.

A Tomografia Computadorizada (TC) é um exame realizado tanto para derrames isquémicos como hemorrágicos. A TC é um raio-X seguro e não invasivo que mostra estruturas anatómicas dentro do cérebro e se há qualquer hemorragia dentro ou à volta do cérebro. A angiografia por TC envolve a injecção de um agente de contraste na corrente sanguínea, permitindo aos médicos ver as artérias do cérebro e encontrar bloqueios.

Angiografia é um procedimento invasivo em que um cateter é inserido numa artéria e passa através dos vasos sanguíneos para o cérebro. Uma vez o cateter colocado, é injectado corante de contraste na corrente sanguínea e são tiradas imagens de raios X. Este teste é utilizado para diagnosticar e determinar a localização de aneurismas e MAV.

A ressonância magnética (RM) é um exame e um teste não invasivo que utiliza um campo magnético e ondas de radiofrequência para dar uma visão detalhada dos tecidos moles do cérebro. Um MRA (Angiograma de Ressonância Magnética) é um teste semelhante que permite aos médicos não só visualizar os tecidos moles mas também examinar os vasos sanguíneos no cérebro.

Que tratamentos estão disponíveis?

Tratamento para AVC depende se o paciente é diagnosticado com um AVC isquémico ou hemorrágico. Em qualquer dos casos, a pessoa deve ir imediatamente a um hospital para que os tratamentos funcionem.

Os tratamentos de acidente vascular cerebral isquémico podem ser divididos em tratamentos de emergência para inverter um bloqueio e tratamentos preventivos para prevenir um acidente vascular cerebral.

Procedimentos de emergência

• Fármacos de destruição de lote (tPA)
• Dispositivos de recuperação de lote

Preventivo procedimentos

• Algioplastia/stents
• Carotid endarterectomia

Tratamento de derrame hemorrágico centra-se em estancar a hemorragia.

li>ver hemorragia subaracnóidea (SAH)li>ver hemorragia intracerebral (ICH)

Fármacos com destruidor de coágulosTrombolítico “coáguloOs medicamentos “buster” ajudam a restaurar o fluxo sanguíneo dissolvendo o coágulo que está a bloquear a artéria. O fármaco “coagulador” mais comum é o activador do plasminogénio do tecido, ou tPA, para abreviar. O TPA é uma enzima encontrada naturalmente no corpo que dissolve os coágulos. Os médicos injectam tPA extra na corrente sanguínea para acelerar este processo. Para ser eficaz, o tPA (Activase) deve ser administrado o mais rapidamente possível. Os pacientes que receberam tPA dentro de 3 a 4 horas após o início dos sintomas de AVC tinham pelo menos 33% mais probabilidades de recuperar do seu AVC com pouca ou nenhuma incapacidade após 3 meses .

TPA também pode ser administrada directamente no local do coágulo, num procedimento chamado trombólise intra-arterial. Neste método, o medicamento tPA não tem de viajar por todo o corpo antes de atingir o coágulo. Um médico, chamado neuro-intervencionista, realiza este procedimento durante um angiograma. Um cateter muito pequeno é inserido numa artéria na virilha e conduzido através da corrente sanguínea até ao cérebro onde se encontra o coágulo. O medicamento tPA é então libertado para dissolver o coágulo. O médico também empurra o cateter para trás e para a frente através do coágulo para ajudar a rompê-lo.

p>Dispositivos de recuperação do coágulo
Grandes coágulos de sangue que bloqueiam grandes artérias que alimentam o cérebro podem não se abrir suficientemente rápido com o tPA. Os ensaios de AVC mostraram que estes bloqueios maiores não respondem com tanta frequência a este fármaco, mesmo quando é administrado rapidamente. Novos dispositivos, conhecidos como “dispositivos de trombectomia”, são concebidos para agarrar o coágulo que está a bloquear a artéria e puxá-lo para fora, deixando a artéria aberta. Um neuro-intervencionista, (também chamado cirurgião neuro-endovascular), realiza o procedimento durante um angiograma. Um cateter é inserido numa artéria na virilha e depois passa através dos vasos sanguíneos para o bloqueio. Dois dispositivos diferentes podem ser utilizados para agarrar o coágulo e removê-lo (Fig. 3).

Figura 3. Uma malha de stent retriever é embutida no coágulo e depois utilizada para puxar o coágulo para fora da artéria e para dentro do cateter de vácuo.

• Um stent retriever (ou “stentriever”) é um tubo de malha de arame, como um stent, que é ligado a um arame comprido. Quando o tubo é aberto na artéria bloqueada, o coágulo fica preso na rede. O médico puxa então a malha usando o fio longo, puxando o coágulo com ele.
• Um cateter de aspiração é como um aspirador que é ligado a uma unidade de sucção especial e utilizado para sugar o coágulo.

Estudos demonstraram que cada um destes dispositivos tem mais probabilidades de abrir uma artéria bloqueada do que apenas o fármaco destruidor do coágulo e que os pacientes com acidentes vasculares cerebrais de grandes dimensões têm mais probabilidades de melhorar com este tratamento. A recuperação do coágulo pode ser eficaz até 6 horas após o início do acidente vascular cerebral. Mais recentemente, ensaios demonstraram que, para um pequeno grupo de pacientes que acordam com sintomas de AVC ou estão entre 6 a 24 horas após o início do AVC, a recuperação do coágulo pode ainda ser eficaz. Se a imagem especializada mostrar que o território do AVC é pequeno, a remoção do coágulo pode impedir que o AVC se torne maior e mais grave. Ainda assim, o tratamento mais precoce começa melhor.
p>Anticoagulantes (anticoagulantes) como a warfarina, e agentes antiplaquetários como a aspirina, ticlopidina, dipridamole, ou clopidogrel interferem com a capacidade de coagulação do sangue e podem desempenhar um papel importante na prevenção do acidente vascular cerebral.

Angioplastia
Angioplastia é utilizada para abrir vasos sanguíneos estreitados ou bloqueados pela acumulação de placa em aterosclerose. Um neuro-intervencionista efectua o procedimento durante um angiograma. Um cateter é inserido numa artéria na virilha e depois passa através dos vasos sanguíneos até à acumulação da placa bacteriana. O médico guia o cateter através da corrente sanguínea enquanto observa um monitor de fluoroscopia (um tipo de raio-X). Quando o cateter é posicionado correctamente, um balão é insuflado para achatar as placas contra a parede e abrir a artéria para restabelecer o fluxo sanguíneo (Fig. 4).

Figura 4. Durante a angioplastia, um cateter de ponta de balão é colocado dentro do vaso estreito. O balão é insuflado comprimindo a placa e abrindo a artéria. O balão é retirado e um tubo auto-expansível em forma de malha, chamado stent, é colocado sobre a placa para manter aberta a artéria. A endoprótese permanece na artéria permanentemente.

Carotid endarterectomia
Algumas vezes a acumulação da placa é demasiado grande para ser tratada com angioplastia, e a placa deve ser removida cirurgicamente. Uma área comum para o acúmulo de placas é nas artérias carótidas comuns do pescoço, onde as artérias carótidas internas e externas se ramificam. Se a artéria carótida estiver mais de 70% bloqueada, uma cirurgia de endarterectomia pode reduzir o risco de AVC em 65% . Através de uma incisão no pescoço, a artéria carótida é aberta e a placa removida para restaurar o fluxo sanguíneo (Fig. 5).

Figura 5. Uma endarterectomia carotídea é uma cirurgia para remover a placa da área da artéria carótida onde as artérias carótidas internas e externas se ramificam.

Recuperação

Défices mentais e físicos de cada pessoa são únicos. Alguém que tenha um pequeno AVC pode experimentar apenas défices menores, tais como fraqueza de um braço ou perna, enquanto alguém que tenha um AVC maior pode ficar paralisado de um lado ou perder a sua capacidade de falar. Alguns défices podem desaparecer com o tempo com a cura e a terapia. O processo de recuperação é longo, e a recuperação da função pode levar meses ou anos. Os profissionais de reabilitação podem ajudar a estabelecer um plano de tratamento e ajudar os entes queridos a compreender as necessidades de assistência do paciente nas actividades da vida diária.

• Afasia, causada por danos no centro de linguagem do cérebro, é uma perda total ou parcial da capacidade de compreender ou usar palavras. Algumas pessoas recuperam rápida e completamente da afasia após um AVC. Outras podem ter problemas permanentes de fala e linguagem, que podem variar desde problemas para encontrar palavras até à incapacidade de falar. Algumas pessoas têm problemas em compreender o que outras dizem ou têm dificuldade em ler, escrever, ou em matemática. Noutros casos, alguém pode ter dificuldade em falar, mas pode compreender o que os outros dizem.
• Apraxia é a incapacidade de controlar os seus músculos, tornando os movimentos descoordenados e bruscos.
• Disartria é uma perda de controlo sobre os músculos do rosto e da boca. A voz de uma pessoa pode soar desarticulada, abafada, ou rouca. A boca pode descair de um lado do rosto devido a fraqueza muscular. Os exercícios podem fortalecer estes músculos.
• A disfagia é dificuldade em engolir, fazendo do comer e beber um desafio e da asfixia um perigo. Os exercícios de língua e lábios podem ajudar os indivíduos a recuperar o controlo.
• A paralisia é uma perda da função e sensação muscular numa zona do corpo.
• A hemiparesia é uma fraqueza dos músculos de um lado do corpo. A melhoria da postura, amplitude de movimento e força pode ajudar os indivíduos a recuperar o controlo.
• Hemianopia é a perda de visão em metade do campo visual.

Prevenir outro AVC

A ligação entre saúde cardiovascular e AVC é inseparável. Dos 700.000 AVC sofridos anualmente nos Estados Unidos, cerca de 200.000 são ataques recorrentes. Se estiver em risco:

1. Tome a sua medicação todos os dias, conforme as instruções. A sua medicação ajuda a diluir o seu sangue e a prevenir coágulos.
2. Coma uma dieta saudável de alimentos pobres em gordura, colesterol, e sal.
3. Controle a sua pressão arterial.
4. Pare de fumar.
5. Exercita regularmente. Vai sentir-se bem consigo mesmo, aliviar a depressão, e construir força muscular.
6. Dormir o suficiente e reduzir o stress.
7. Limite o uso de álcool. Pode ser arriscado beber álcool se se tomar certos medicamentos. Fale com o seu médico.
8. Fale sobre os seus sentimentos. Mudanças de humor repentinas e depressões são comuns e diminuem com o tempo. Um grupo de apoio ou conselheiro pode ajudá-lo a si e à sua família.

Ensaios clínicos

Os ensaios clínicos são estudos de investigação em que novos tratamentos – drogas, diagnósticos, procedimentos, e outras terapias – são testados em pessoas para ver se são seguros e eficazes. A investigação está sempre a ser conduzida para melhorar o padrão dos cuidados médicos. Informações sobre ensaios clínicos actuais, incluindo elegibilidade, protocolo, e locais, encontram-se na web. Os estudos podem ser patrocinados pelos Institutos Nacionais de Saúde (ver Clinicaltrials.gov) assim como pela indústria privada e empresas farmacêuticas (ver Centerwatch.com).

Fontes & links

Se tiver mais perguntas, contacte Mayfield Brain & Coluna vertebral em 800-325-7787 ou 513-221-1100.

Fontes

1. Activador de plasminogénio de tecido para acidente vascular isquémico agudo. N Engl J Med 333:1581-7, 1995.
2. Tratamento de AVC associado a um melhor resultado: o estudo NINDS rt-PA stroke. Neurologia 55:1649-55, 2000

li>A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke, N Engl J Med, 372:11-20, 2015 li>Trombectomia 6 a 24 Horas após o AVC com um Desajuste entre Défice e Infarto, N Engl J Med, 378:11-21, 2018 li>Efeito benéfico da endarterectomia carotídea em doentes sintomáticos com estenose carotídea de alto grau. N Engl J Med 325:445-53, 1991.

Links
Associação Nacional do AVC www.stroke.org
Associação Americana do AVC www.strokeassociation.org
www.strokecenter.org
Fundação do Aneurisma Cerebral www.bafound.org

Glossary

aneurisma: um inchaço ou enfraquecimento de uma parede arterial.

angioplastia: reabertura de um vaso sanguíneo estreitado ou bloqueado pela insuflação de um cateter de ponta de balão do interior da artéria.

aterosclerose: uma doença degenerativa das artérias em que se formam placas de gordura e tecido cicatricial nas paredes internas e bloqueiam o fluxo livre de sangue.

malformação de artérias (AVM): anormalidade dos vasos sanguíneos em que as artérias se deslocam directamente para as veias, sem cama capilar interveniente.

emboli: um coágulo de sangue ou outra substância como ar ou gordura, que é transportado na corrente sanguínea de outro local até bloquear um vaso sanguíneo.

embolização: inserção de material, bobina ou cola, num aneurisma para que o sangue já não possa fluir através dele.

infarto: uma área de tecido morto causada por um bloqueio do seu fornecimento de sangue.

hemorragia intracerebral (HIC): hemorragia directamente no tecido cerebral; pode causar um AVC.

iscémia: um estado de oxigénio baixo geralmente devido a obstrução do fornecimento de sangue arterial ou fluxo sanguíneo inadequado levando a hipoxia no tecido.

hemorragia subaracnoídea: hemorragia no espaço à volta do cérebro; pode causar um acidente vascular cerebral.

activador do plasminogénio do tecido (tPA): uma droga trombolítica “coagulante” utilizada para reduzir a gravidade do AVC isquémico se administrada nas três horas seguintes ao início do AVC; pode ser administrada por via intravenosa ou por cateter arterial, mas não por via oral.

trombo: um coágulo sanguíneo.

trombólise: para quebrar ou dissolver um coágulo.

aumento isquémico transitório (AIT): um mini AVC causado quando o fluxo de sangue para o cérebro é temporariamente interrompido e depois restaurado; não causa danos cerebrais permanentes.

actualizado > 4.2018
reviewed by > Andrew Ringer, MD e Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio