Abstract
Testicular trauma é relativamente incomum. No entanto, lesões graves podem resultar em muitas complicações e devem ser cuidadosamente diagnosticadas e geridas. Apresentamos um caso de diagnóstico de fractura testicular feito por ultra-sonografia. A exploração cirúrgica revelou a fractura, bem como a ruptura completa da túnica albugínea. A ruptura testicular é a ruptura da túnica albugínea, enquanto que a fractura testicular é uma “ruptura” no parênquima testicular. A gestão pode ser conservadora em casos de fractura ligeira sem ruptura, enquanto que a suspeita ou confirmação de fractura deve ser tratada por exploração cirúrgica.
1. Introdução
Traumatismo testicular é relativamente incomum uma vez que os órgãos são protegidos pela natureza dependente e móvel do escroto. Contudo, lesões testiculares graves podem resultar em perda de órgãos que podem afectar a fertilidade e contribuir para o hipogonadismo e afectar a confiança social. Ruptura ou fractura do testículo pode resultar na libertação de antigénios espermáticos e a subsequente exposição ao sistema imunitário resultando na produção de anticorpos anti-espermatozóides. Isto pode levar à infertilidade ao afectar a função espermática , e é necessária uma intervenção cirúrgica precoce no prazo de 72 horas para evitar estas complicações . Neste artigo apresentamos um caso de lesão testicular e discutimos a diferença entre ruptura testicular e fractura testicular, revendo a literatura sobre a terminologia.
2. Apresentação do caso
Um motociclista de 32 anos de idade foi admitido após uma colisão com um carro em viagem a 30 mph. O seu escroto teve impacto no guiador da motocicleta e foi atirado sobre o capot do carro. Queixou-se de dores testiculares do lado direito. O historial médico do passado foi sem incidentes. O exame clínico revelou uma mentira normal do testículo direito com um pequeno hematoma contido. O testículo esquerdo era inteiramente normal. O exame abdominal não era notável. O doente foi ilibado de todas as lesões não neurológicas.
A ultra-sonografiacrotal mostrou regiões hipoecóicas irregulares no pólo inferior do testículo direito, sem qualquer fluxo Doppler significativo evidente. A túnica albugínea apareceu intacta e houve um ligeiro aumento do fluxo de Doppler no resto do testículo. O testículo esquerdo estava normal. (Figuras 1 e 2). Os resultados da ecografia sugeriram uma fractura testicular direita como sendo a patologia mais provável, mas a ruptura não pôde ser excluída ou confirmada. Ambos os testículos pareciam normais em tamanho.
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Foi tomada uma decisão para exploração cirúrgica e através de uma incisão escrotal de linha média, o hematocoele direito foi evacuado. O pólo inferior do testículo direito foi visto a ser fracturado num padrão bi-válvula. A túnica albugínea foi desmembrada circunferencialmente (Ruptura) e o testículo foi visto como quase dois lóbulos separados. Como ambas as metades pareciam largamente viáveis, foi decidido poupar o testículo e reconstruir. Uma área de tecido necrótico foi excisada, após o que a túnica albugínea foi fechada com sutura contínua de Vicryl 4/0. Aí foi também reparada a lesão da cauda da epidídima. A histopatologia do tecido testicular excisado confirmou hemorragia e necrose focal.
Um seguimento de testes de ultra-sons ao fim de um mês revelou um testículo totalmente normal (Figuras 3 e 4). O doente fez uma recuperação sem problemas e teve alta após dois meses.
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3. Discussão
Lesão contundente é responsável pela maioria dos casos de traumatismos testiculares e ocorre mais frequentemente durante lesões desportivas, lesões de straddle, acidentes de veículos motorizados, e agressões, afectando sobretudo homens com idades compreendidas entre os 10 e 30 anos. Uma história detalhada e um exame físico são importantes para se chegar a um diagnóstico preciso. A ecografia de alta frequência com um transdutor linear é a modalidade de escolha para a investigação de suspeita de trauma testicular. Quando comparada com resultados cirúrgicos, a sensibilidade e especificidade da ultra-sonografia em traumatismos testiculares rombos são de 100% e 93,5%, respectivamente .
A túnica albugínea é uma cobertura externa resistente e fibrosa do testículo. A ruptura testicular é definida como interrupção da túnica albugínea (ou alteração do contorno) ou extrusão de túbulos seminíferos. A ruptura testicular ocorre tipicamente quando o testículo é forçado contra o ramo púbico inferior ou a sínfise púbica como resultado de uma rápida desaceleração e uma força aplicada de 50 kg demonstrou ser suficiente para a ruptura testicular . A túnica albugínea normal na ultra-sonografia aparece como duas camadas hiperecóicas paralelas delineando o testículo; portanto, a descontinuidade da túnica albugínea com história de trauma escrotal conduz a um diagnóstico de ruptura testicular .
p>Um estudo retrospectivo de Dalton et al. As características ultra-sonográficas da ruptura testicular incluem ecotextura heterogénea dentro do testículo, anomalia de contorno testicular e ruptura da túnica albugínea .
Um outro papel utilizou a ausência de vascularização normal dentro do testículo como um indicador que pode ajudar a caracterizar uma ruptura .
Uma anormalidade do contorno do testículo é considerada prova indirecta de ruptura testicular no caso de um grande hematocoele extratesticular ou um grande hematoma de parede escrotal que pode obscurecer o local da ruptura túnica . Devido à estreita aposição da túnica vasculosa à túnica albugénica, a ruptura testicular está associada à rotura de ambas as estruturas na maioria dos casos. Como resultado, a ruptura do testículo resulta numa perda de vascularização a uma porção ou à totalidade do testículo, dependendo do grau da lesão .
Fractura testicular refere-se a uma ruptura ou descontinuidade no parênquima testicular normal. É diagnosticada por ultra-sonografia e aparece como uma área linear hipoecóica e avascular dentro do testículo. Este achado pode ser associado à ruptura da túnica albugínea. Apenas 17% dos casos demonstram uma linha de fractura .
Nesses casos, a imagem Doppler colorida desempenha um papel importante na gestão da direcção . A presença de vascularização dentro do parênquima testicular é indicativa da sua capacidade de salvamento. Em muitos casos, só o desbridamento ao longo da linha de fractura é necessário, enquanto o parênquima vascular é preservado .
No nosso caso, o paciente foi informado de ter uma fractura do testículo na ultra-sonografia; contudo, na exploração, o testículo foi completamente rompido. Nestes casos, a ressonância magnética tem uma sensibilidade mais elevada e uma precisão de diagnóstico de 100% . Contudo, devido à gravidade do caso, foi tomada a decisão de operar. Este caso sublinha a importância da exploração cirúrgica urgente, mesmo em casos de descoberta por ultra-sons de fractura testicular, quando a suspeita clínica de ruptura testicular é elevada. A inspecção cuidadosa do conteúdo escrotal é da maior importância, independentemente dos achados de imagem. A evacuação do hematoma, o desbridamento de tecidos e o encerramento de quaisquer defeitos devem ser efectuados, se necessário. Neste caso, a decisão de reparar e salvar o testículo foi correcta, uma vez que o órgão fez subsequentemente uma recuperação completa.
Em pacientes com traumatismo testicular, a ultra-sonografia realizada por um operador experiente pode produzir informação útil para orientar a gestão. A terminologia exacta deve ser utilizada ao relatar os resultados – a ruptura testicular é a ruptura da túnica albugínea, enquanto que a fractura testicular é uma “ruptura” no parênquima testicular. Os dois achados podem ocorrer em sincronia. A gestão deve ser sempre adaptada às lesões específicas; por mais urgente que seja a exploração escrotal deve ser o padrão de ouro na investigação e tratamento da suspeita de ruptura testicular.
Divulgação
Os autores gostariam de declarar que uma versão anterior deste trabalho foi apresentada no “37º Congresso da Société Internationale d’Urologie,” 2017.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não existem conflitos de interesse relativamente à publicação deste artigo.