Displasia cervical é uma condição comummente encontrada pelo ginecologista. Ou é tratada (com excisão ou ablação) ou monitorizada, dependendo do grau de lesão, história citológica, história médica, e objectivos reprodutivos. A displasia cervical surge normalmente em mulheres em idade reprodutiva. Portanto, considere os efeitos reprodutivos ao decidir se deve tratar ou monitorizar, bem como ao escolher a modalidade de tratamento.
Contexto
Aproximadamente dois terços das infecções por papilomavírus humano resolvem no prazo de um ano, e mais de 90% resolvem no prazo de 2 anos. Do mesmo modo, as lesões de neoplasia intra-epitelial cervical de baixo grau (CIN 1) resolvem frequentemente. As lesões de alto grau (NIC 2 e NIC 3) regridem menos frequentemente, com 5% e 12%-40% a progredir para cancro invasivo, respectivamente. Portanto, o tratamento é tipicamente recomendado.
Dr. Lindsay Robbins
/div>> métodos de tratamento incluem excisão e ablação. Os métodos de excisão incluem conização com faca a frio (CKC), procedimento de excisão electrocirúrgico de laço (LEEP), ou laser. A ablação envolve tipicamente crioterapia ou laser. Ambos os métodos têm uma eficácia semelhante.1
Impplicações obstétricas
Potenciais riscos obstétricos do tratamento para NIC incluem infertilidade, aborto espontâneo, ruptura prematura prematura de membranas (PPROM), parto prematuro, e mortalidade perinatal/neonatal. Estes riscos são discutidos individualmente a seguir. Os mecanismos que têm sido sugeridos para tais complicações incluem a diminuição da mucosa cervical, cicatrizes cervicais que impedem a concepção ou dilatação, perda de volume cervical, quebra de colagénio, e processos imunológicos devido à diminuição das defesas físicas ou mudanças de microbiomas.
Fertilidade
Estudos mostraram que o tratamento não parece impedir a concepção. A taxa global de gravidez é mais elevada entre as mulheres tratadas do que entre as mulheres não tratadas. As taxas de gravidez não são diferentes entre as mulheres que pretendem engravidar ou entre as mulheres que tentam engravidar durante mais de 12 meses, com a ressalva de que estes estudos são heterogéneos.2,3
Mortalidade
Não foi observada qualquer diferença na taxa total (menos de 24 semanas) de abortos espontâneos ou taxa de abortos espontâneos no primeiro trimestre (menos de 12 semanas) entre as mulheres tratadas e não tratadas. Contudo, a taxa de aborto no segundo trimestre é significativamente mais elevada entre as mulheres tratadas (rácio de risco, 2,60).2 Este risco é mais notável após a conização com laser ou CAF.4 Também pode haver uma associação entre ablação e perda de gravidez.
Parto prematuro e PPROM
Estudos e meta-análises evasivas mostram uma associação entre nascimento prematuro e tratamento para NIC usando CAF ou CKC. Há um risco aumentado de parto prematuro grave (risco relativo, 2,78), parto prematuro extremo (risco relativo, 5,33), e baixo peso ao nascimento (risco relativo, 2,86) com CKC.5 LEEP está associado aos mesmos resultados, embora o risco seja menor do que com CKC.6 O risco de parto prematuro é ainda menor para a ablação.7
Este risco aumentado de parto prematuro não parece depender da presença de colo curto do útero durante a gravidez, mas o aumento do tamanho da amostra está associado a complicações obstétricas crescentes. A repetição do procedimento excisional está associada a um aumento quase triplo do trabalho de parto pré-termo (odds ratio, 2,8).8
O risco de PPROM é aproximadamente duas vezes maior entre os tratados com CAF, e as taxas de PPROM são mais elevadas entre os tratados com CKC, em comparação com CAF.9,10
Outras complicações
Gravidez e taxas de interrupção e terminação podem ser mais elevadas em mulheres tratadas, em comparação com mulheres não tratadas.2 Contudo, não parece haver um risco acrescido de mortalidade perinatal/neonatal, cesariana ou admissão em unidade de cuidados intensivos neonatais entre as mulheres tratadas com procedimentos de excisão.6
Pontos para a prática
- Devido ao potencial de complicações obstétricas adversas após procedimentos de excisão para displasia cervical, os ginecologistas devem aderir de perto às directrizes da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical ao determinar a adequação das intervenções de displasia. A decisão de tratar, versus monitorizar, a displasia numa mulher que planeia a futura gravidez deve ser tomada com a paciente após uma discussão exaustiva dos riscos e benefícios de cada caminho.
- Para mulheres em idade reprodutiva com NIC 2 e colposcopia adequada, a Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical apoia quer a monitorização com citologia e colposcopia a cada 6 meses durante um ano, quer o tratamento de excisão. No entanto, as mulheres com NIC 3, colposcopia inadequada, cancro cervical prévio, exposição a dietilstilbestrol, ou diminuição da imunidade, devem ser submetidas a tratamento de excisão.
li>As mulheres com menos de 30 anos de idade não devem ser rastreadas para o papilomavírus humano de alto risco devido à sua elevada incidência e à sua elevada taxa de resolução espontânea.
li> Ao seleccionar um método de excisão (LEEP ou CKC), os cirurgiões devem escolher a técnica mais apropriada para a patologia da paciente, mas devem reconhecer as taxas mais elevadas observadas de PPROM, nascimento pré-termo, e bebés de baixo peso entre os que recebem CKC, e adaptar o tamanho da excisão à lesão específica.li>Considerando que recomenda um intervalo de 12 meses entre o tratamento e a gravidez para assegurar a resolução de displasia de alto grau. Além disso, o risco obstétrico pode ser aumentado dentro de 12 meses após o tratamento.
Dr. Robbins é residente no departamento de obstetrícia e ginecologia da Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill. O Dr. Rossi é professor assistente na divisão de oncologia ginecológica na UNC, Chapel Hill. Relatou não ter revelações financeiras relevantes.
1. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):19-27.
2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD008478.