Introdução
P>Pneumotórax, a recolha de gás dentro da cavidade pleural, é causada ou por trauma, processos infecciosos como a tuberculose, ou ocorre espontaneamente. O pneumotórax espontâneo ocorre ou com base noutras patologias subjacentes, tais como fibrose cística, enfisema e doença do tecido conjuntivo, ou é considerado primário se nenhuma destas predisposições estiver presente. No pneumotórax espontâneo primário (PSP), as áreas macroscopicamente visíveis de fraqueza na pleura visceral (as chamadas bolhas ou bolhas) estão presentes na maioria dos doentes, e frequentemente são bilaterais .
PSP é até 10 vezes mais comum nos homens do que nas mulheres, com uma incidência anual de cerca de 20/100000 doentes por ano. Os factores de risco são a alta estatura e o baixo índice de massa corporal. O fumo também é um factor de risco extrínseco.
Patofisiologia
P>PPSP, embora seja definido como ocorrendo sem uma etiologia identificável, ainda está associado a certas alterações estruturais do pulmão e da pleura. Tipicamente, bolhas e bolhas estão presentes, principalmente nas áreas apicais dos pulmões. Em alguns casos, um processo inflamatório crónico inespecífico das vias aéreas distais pode ser identificado pela histologia .
Apresentação e Avaliação Clínica
O paciente típico é um adolescente alto, magro, do sexo masculino, queixando-se de início súbito de dor torácica aguda, por vezes associada a uma actividade extenuante. O paciente pode apresentar taquipneia, mas geralmente não há cianose clinicamente detectável. Deve-se tomar um historial cuidadoso sobre pneumotórax anterior, explícito ou possivelmente oculto, juntamente com um historial familiar de distúrbios do tecido conjuntivo. Se o paciente apresentar critérios clínicos para a Síndrome de Marfan, pode ser indicada uma consulta de cardiologia e ecocardiografia. Em casos seleccionados, doenças infecciosas e crónicas tais como tuberculose e fibrose cística devem ser consideradas e descartadas. Os sinais vitais são avaliados e o oxigénio suplementar deve ser imediatamente administrado para quaisquer sinais de dispneia, taquipneia, ou baixa saturação de oxigénio.
PA e radiografias de tórax lateral são obtidas para avaliar para pneumothrorax. A gravidade do pneumotórax, juntamente com os sintomas do doente, determinará o tratamento mais adequado.
O número de anomalias detectadas nas radiografias de película simples (espessamento pleural: bolhas/bulhas; irregularidades pleurais e aderências pleurais) correlaciona-se com o risco global de recorrência .
Mais praticantes reservam uma tomografia computorizada (TC) do tórax para pacientes que apresentem pneumotórax recorrente.
Tratamento
Não há consenso universal em relação ao tratamento com PSP. O risco global de recorrência de PSP é de 30, 62 e 82% após o primeiro, segundo e terceiro episódios, respectivamente. Portanto, a gestão não operatória com observação quer para pequenos pneumotóraxes, quer para a drenagem de cateteres/tubos de peito em pacientes sintomáticos parece racional para a apresentação inicial. A intervenção cirúrgica é justificada para pacientes que regressam com mais de um episódio de pneumotórax, ou indivíduos que planeiam envolver-se em actividades de alto risco (tais como, por exemplo, voar ou mergulhar). Além disso, as bolhas ou bolhas de diagnóstico por imagem são uma razão imperiosa para a ressecção e pleurodese, uma vez que a taxa de recorrência é mais elevada nesses pacientes. Foi publicada uma declaração de consenso sobre o tratamento de cenários clínicos específicos de pneumotórax espontâneo primário e pode servir de guia .
A gestão operacional consiste na ressecção de qualquer bolha ou bolha idealizada, juntamente com pleurodese ou pleurectomia da cavidade pleural apical.
Resecção da bolha e pleurodese por toracoscopia ou minitoracotomia demonstrou ser igualmente eficaz em termos de taxa de recidiva, taxa de complicações, e tempo de permanência pós-operatória, embora a satisfação do paciente após a toracoscopia tenha sido maior .
Interessantemente, as bolhas ou bolhas são encontradas em apenas 71% dos casos no momento da cirurgia, e um local real de fuga de ar só é identificado em 26% . Há controvérsia se a ressecção apical pulmonar deve ser efectuada “cegamente” se não forem identificadas anomalias pleurais viscerais.
Também tem havido controvérsia sobre se as bolhas assintomáticas contralaterais encontradas na TC devem levar o cirurgião a efectuar ressecção bilateral e pleurodese. Contudo, num estudo, o risco de pneumotórax recorrente diminuiu de 17% para 0% quando o procedimento foi realizado em ambos os lados simultaneamente durante um período de seguimento de 18 meses . Além disso, num estudo pediátrico, todas as crianças com bolhas comprovadas por TC que não foram operadas desse lado acabaram por apresentar recidiva .
Embora o tecido ressecado possa apresentar uma variedade de alterações macroscópicas e microscópicas, os resultados histolopatológicos não alteraram a terapia clínica subsequente num estudo de 64 casos . Portanto, a utilidade de enviar as amostras de pulmão ressecado para análise histológica em casos com PSP típico é pelo menos discutível.
Técnica toracoscópica
O paciente é colocado em decúbito contralateral para o lado sintomático. Normalmente, é realizada uma técnica de 3 trocar. Na maioria dos casos, são utilizados instrumentos e ópticas de 5 mm, particularmente porque fornecem mais compra no tecido do que instrumentos de 3 mm. O primeiro trocarte é colocado no 5º ou 6º espaço intercostal na linha média-axilar. A superfície pulmonar é inspeccionada, e os outros trocartes são colocados em função da localização de quaisquer bolhas óbvias. Uma vez que estes são na sua maioria encontrados apicalmente, a sua colocação no peito permite geralmente um espaço de trabalho adequado e também facilita a pleurodese da porção superior do hemitórax. Se o cirurgião planeia realizar a blebectomia/resecção pulmonar com um agrafador endoscópico, deve ser colocado estrategicamente um trocarte de diâmetro adequado, particularmente tendo em conta a distância da angulação que vai das mandíbulas do agrafador se a angulação for desejada ou necessária para alcançar o tecido. O toracoscópio deve ter um ângulo óptico de 30° ou 45° para permitir uma inspecção adequada de todas as estruturas.
Intubação pulmonar selectiva não é um requisito, mas verificou-se que, num estudo, é possível reduzir o tempo de operação e as taxas de complicações intra-operatórias. Na maioria dos casos, a insuflação do espaço pleural com dióxido de carbono a uma pressão à volta ou ligeiramente acima de PEEP pode optimizar o espaço de trabalho.
P>Primeiro, todos os lóbulos do pulmão e as suas superfícies pleurais são avaliados para bolhas e bolhas, bem como quaisquer outras anomalias (figura 1). A maioria dos cirurgiões prefere utilizar o agrafador endoscópico para ressecção das lesões (figura 2), embora também tenham sido propostos laços endoscópicos, e sutura endoscópica. Uma vez ressecadas as bolhas e bolhas identificáveis, realiza-se uma pleurodese ou pleurectomia. Para pleurodese, pode ser utilizada uma esponja de gaze ou uma almofada de electrocauterização estéril, abrindo particularmente a parte superior da cavidade pleural. Alguns cirurgiões complementam a pleurodese mecânica com um agente esclerosante como a minociclina, a tetraciclina, ou o talco. Em alternativa, a pleura parietal pode ser removida através de uma incisão longitudinal utilizando um gancho cautério, agarrando depois a ponta solta com uma pinça e “enrolando” a pleura em torno do instrumento (figura 3). A pleurectomia e a pleurodese demonstraram ser igualmente eficazes. Um tubo torácico é colocado através de um dos sítios de bombordo e mantido em sucção durante 24-48 horas para garantir que o pulmão é totalmente expandido e que a superfície visceral adere à parede torácica.
Figure 1: Uma bolha (seta longa) é visível no lobo inferior esquerdo num adolescente com pneumotórax recorrente. Também é observada uma fibrinosa (seta curta) que conduz ao ápice do lobo superior onde foi encontrada uma área de pleura cicatrizada como sequela de uma bolha previamente rompida.
Figure 2: A bolha do lobo inferior é ressecada utilizando o agrafador endo-cirúrgico.
Figure 3: Neste caso, a pleurectomia foi realizada incisando a pleura longitudinalmente com electrocautério, agarrando a borda livre e “rolando-a” para cima sobre a pinça.
Cuidados e Complicações Pós-operatórias
A taxa de recorrência é significativamente mais elevada em pacientes que se submetem à blebectomia sozinhos, em comparação com aqueles que têm uma blebectomia e pleurodese concomitantes. Globalmente, a taxa de recidiva pós-operatória é relatada em cerca de 5% . Outras complicações a longo prazo são raras. Embora haja uma escassez de dados sobre quando as viagens aéreas comerciais são seguras após o tratamento cirúrgico do pneumotórax espontâneo, a maioria das autoridades sugere esperar pelo menos 2 semanas após a resolução radiográfica .
Sumário
O tratamento do pneumotórax espontâneo recorrente consiste na ressecção cirúrgica de bolhas e bolhas com pleurodese ou pleurectomia concomitante. Embora a abordagem toracoscópica seja pelo menos tão segura e eficaz como a abordagem aberta, está associada a uma maior satisfação geral do paciente no pós-operatório.
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Autor
Oliver J. Muensterer, MD, PHD
Divisão de Cirurgia Pediátrica
New York Medical College,
Valhalla, NY 10595
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