Abstract
Etilenoglicol, metanol, e dietilenoglicol estão prontamente disponíveis em muitos produtos domésticos e comercialmente disponíveis. Embora estes álcoois sejam eles próprios relativamente não tóxicos, os seus metabolitos ácidos são tóxicos e podem resultar em morbidade e mortalidade significativas. Aqui relatamos um caso letal de ingestão maciça de etilenoglicol num suicídio com um nível recorde elevado (1254 mg/dL) e imagens do exame histológico dos rins revelando uma impressionante deposição de cristal de oxalato de cálcio. Os resultados da autópsia também mostraram evidências de edema cerebral ligeiro.
1. Introdução
Etilenoglicol, metanol, e dietilenoglicol estão prontamente disponíveis em muitos produtos domésticos e comercialmente disponíveis, tais como anticongelante, líquido de lavagem do pára-brisas, e aditivos de combustível. O etilenoglicol é incolor e inodoro e tem um sabor doce; estas propriedades tornam-no uma fonte de ingestão acidental e intencional. Ao contrário do etanol e do álcool isopropílico cuja toxicidade está relacionada com a sua fracção alcoólica, a toxicidade do etilenoglicol, do metanol e do dietilenoglicol está relacionada com os seus metabolitos ácidos resultantes de oxidações por álcool desidrogenase (ADH) e aldeído desidrogenase. O ácido glicólico e o ácido oxálico são os metabolitos tóxicos do etilenoglicol. O Sistema Nacional de Dados sobre Venenos de 2014 dos EUA sugere que, das substâncias mais frequentemente envolvidas na ingestão humana, a frequência de exposição aos álcoois tóxicos continua a prevalecer .
As características cardinais da toxicidade do etilenoglicol são a inebriação ou encefalopatia, uma grande lacuna de aniões acidose metabólica, deposição de cristais de oxalato de cálcio na urina, e lesão renal aguda. Quase todos os sistemas de órgãos podem ser afectados levando à falência de órgãos multi-sistemas; cristais de oxalato de cálcio podem ser encontrados no cérebro, pulmões, rins, e coração. A toxicidade clinicamente evidente é geralmente observada com a ingestão de 1 g/kg (aproximadamente 2,6 oz numa pessoa de 75 kg) ou níveis séricos de etilenoglicol de >20 mg/dL .
2. Apresentação do caso
Um homem de 37 anos de idade com um historial de depressão foi encontrado sem reagir em sua casa com dois frascos vazios de um litro de anticongelante e uma nota de suicídio nas proximidades. Os Serviços Médicos de Emergência foram contactados e o paciente foi levado para um hospital comunitário local. À chegada ao hospital exterior, teve uma pontuação de Coma Glasgow de 4 com respiração de Kussmaul e hemodinâmica normal; foi entubado endotraquealmente. A gasometria arterial inicial mostrou um pH de 6,79 com um pCO2 de 37 mmHg, pO2 de 115 mmHg, e bicarbonato de 5,5 mEq/L. Os testes de rastreio de salicilatos, acetaminofeno, e drogas de abuso foram negativos. Os seus testes químicos de sangue mostraram uma glicemia de 232 mg/dL, bicarbonato de 8,4 mEq/L, creatinina de 1,5 mg/dL, e lacuna de aniões de 33. Foi transferido para as nossas instalações e o centro de controlo do veneno foi contactado e alertado para a suspeita de ingestão de etilenoglicol.
P>A chegada do componente às nossas instalações, aproximadamente 3,5 horas após a apresentação inicial, o paciente não reagiu a nenhuma sedação. A sua tensão arterial estava a baixar, embora ainda dentro dos limites normais, e estava taquicárdico e afebril. As suas pupilas eram lentas mas reactivas, e ele tinha respiração espontânea. Os seus valores laboratoriais eram notáveis para um pH venoso de 6,78, intervalo de aniões de 43, osmolalidade plasmática de 828 mOsm/kg, intervalo de osmolalidade de 483 mOsm/kg, e um lactato sérico de >30 mEq/L. Foram detectados cristais de oxalato de cálcio na sua urina. O seu nível de etilenoglicol era de 1254 mg/dL. O rastreio para outros álcoois voláteis foi negativo.
O paciente recebeu uma dose de carga de fomepizol à chegada e foi iniciado com hemodiálise intermitente. Minutos após o início da diálise, ele sofreu uma paragem cardíaca. Após o retorno da circulação espontânea, foi iniciado no suporte do pressor e convertido em terapia de substituição renal contínua. Permaneceu em fomepizol e foi também tratado com tiamina e folato. Durante várias horas, as pupilas do paciente ficaram fixas e dilatadas, e desenvolveu hipotensão progressiva, apneia, disfunção autonómica, e achatamento das ondas no seu electroencefalograma. O paciente morreu 22 horas após a apresentação inicial. A autópsia revelou edema cerebral ligeiro com lesão neuronal hipóxico-isquémica e cristais de oxalato de cálcio nos túbulos renais (Figura 1).
(a)
(b)
br>(a)(b)
3. Discussão
Em situações em que as circunstâncias de apresentação são desconhecidas, uma acidose metabólica grave com uma grande fenda aniónica e fenda osmolar pode ser a primeira pista para o envenenamento por etilenoglicol; a presença de cristais urinários de oxalato de cálcio é essencialmente diagnóstica. O diagnóstico precoce e o tratamento de tal toxicidade são primordiais para o sucesso dos resultados. Este caso é notável pela quantidade de etilenoglicol consumida e por um nível sérico inicial de 1254 mg/dL, que é quase 1,5 vezes superior aos níveis elevados anteriormente registados. Infelizmente, apesar do conhecimento da ingestão no momento da apresentação e tratamento com terapias baseadas em evidências, o paciente não sobreviveu.
Os pilares do tratamento para o envenenamento por etilenoglicol incluem a inibição da ADH para prevenir a formação dos metabolitos ácidos tóxicos e a hemodiálise . A inibição da ADH pode ser conseguida com a administração de etanol, um substrato de ADH competitivo, ou fomepizol, um potente inibidor de ADH competitivo . O etanol tem uma farmacocinética imprevisível que requer uma monitorização intensiva das concentrações séricas, pode agravar a encefalopatia, e causar hipoglicémia. Além disso, a terapia com etanol deve ser combinada com hemodiálise . O fomepizol, contudo, tem caracterizado bem a farmacocinética, não requer monitorização das concentrações séricas, e pode evitar a necessidade de hemodiálise em muitos casos . A tiamina e a piridoxina podem também ser administradas para promover o metabolismo dos metabólitos tóxicos a produtos finais benignos . As orientações práticas da Academia Americana de Toxicologia Clínica declaram que o fomepizol deve ser utilizado como agente de primeira linha e que o etanol deve ser utilizado se o fomepizol não estiver disponível .
Em resumo, descrevemos um caso letal de envenenamento por etilenoglicol com um nível recorde elevado e impressionante de deposição de oxalato de cálcio em túbulos renais. É importante ter um alto índice de suspeita de envenenamento por álcool tóxico e iniciar o tratamento precocemente em caso de suspeita de ingestão ou na presença de uma acidemia metabólica de etiologia desconhecida. A colaboração com um centro de controlo de intoxicações ou toxicologista é aconselhada.
Interesses Concorrentes
O autor declara não haver conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.
Agradecimentos
O autor agradece ao Dr. Dennis J. Firchau, Departamento de Patologia, por fornecer as imagens vistas na Figura 1, e ao Dr. Gregory Schmidt por ajudar na preparação do manuscrito.