Onde pode ir para os cuidados de saúde, quanto irá pagar, e o processo de apresentação de uma reclamação de Medicamento varia dependendo de como obtém a sua cobertura de Medicamento. O Medicare Original, Parte A e Parte B, tem regras diferentes do Medicare Parte C (Medicare Advantage) e do Medicare Parte D (cobertura de medicamentos prescritos), onde a cobertura é fornecida através de companhias de seguros privadas aprovadas pelo Medicare-approved private insurance companies. Aqui estão algumas directrizes para quando precisa de apresentar um formulário de pedido de reembolso do Medicare Original e como fazê-lo.
Pedidos de reembolso do Medicare Original
Se tiver um Medicare Original, o montante pago no momento em que receber um serviço de saúde dependerá do facto de o seu médico ser ou não um prestador de cuidados de saúde e aceitar a cessão. Os prestadores de serviços de saúde participantes no Medicare-participante estão sob contrato com o Medicare para aceitarem cessão para todos os serviços e fornecimentos cobertos pelo Medicare-participante. Um prestador que aceite a cessão concorda em aceitar o montante aprovado pelo Medicare-como pagamento integral de um serviço ou fornecimento coberto. A “tabela de taxas” do Medicare é uma lista de taxas de reembolso aprovadas pelo programa Medicare para cada serviço; um médico ou hospital que aceite a cessão não lhe cobrará acima da tabela de taxas do Medicare (embora ainda possa ser responsável pela partilha de custos). Neste caso, o prestador ou fornecedor é obrigado a apresentar reclamações do Medicare por quaisquer serviços que tenha recebido, e o Medicare pagará directamente ao prestador por esses serviços. O fornecedor não está autorizado a cobrar-lhe a apresentação da reclamação.
Como mencionado, continua a ser responsável pelo pagamento dos requisitos de partilha de custos, que podem incluir um co-pagamento (um montante fixo em dólares), um seguro monetário (uma percentagem do custo total), e/ou uma dedução (o montante que paga primeiro antes do Medicare ou do seu plano de Medicare começar a pagar). Poderá ter de pagar todas as despesas de partilha de custos quando os serviços forem recebidos, ou o seu prestador de cuidados de saúde poderá cobrar-lhe mais tarde o montante devido.
Quando apresentar uma reclamação de um Medicare Original
Se tiver um Medicare Original e receber serviços de um prestador de cuidados de saúde participante, o prestador deverá apresentar a reclamação. A apresentação de uma reclamação de Medicamento pelo próprio deve acontecer raramente e só depois de ter esgotado as tentativas para conseguir que o médico apresente a reclamação do Medicamento. Lembre-se, se tiver pago a totalidade da factura adiantada, não poderá receber reembolso do Medicare até que a reclamação seja apresentada.
Se visitar um médico não participante, poderá ter de pagar o custo total dos serviços no momento da sua visita, e poderá ser cobrado acima do montante aprovado pelo Medicare-approved. Os prestadores não-participantes não precisam de aceitar a afectação de todos os serviços, mas podem fazê-lo numa base individual. Os prestadores que não estão inscritos no programa Medicare podem não poder apresentar a reclamação do Medicare e, neste caso, poderá ter de ser o próprio a apresentá-la. Se receber serviços de um prestador não participante, pergunte ao gabinete responsável pela apresentação da reclamação do Medicare.
Uma reclamação original do Medicare deve ser apresentada o mais tardar um ano civil (12 meses) após ter recebido o serviço de saúde. Por exemplo, se for ao médico a 1 de Dezembro de 2015, o prazo para apresentação de uma reclamação de Medicare seria 1 de Dezembro de 2016. Se a reclamação não for recebida a tempo, o Medicare não pagará a sua parte. Note que se o serviço tiver sido prestado por um prestador de serviços de assistência médica, não poderá ser facturado pelo serviço ou responsabilizado se o seu prestador não apresentar a reclamação correctamente.
Verificando o estado de uma reclamação original do Medicare
Se o seu médico for responsável pela apresentação da reclamação, poderá ainda ter de dar seguimento à mesma para se certificar de que a reclamação é apresentada a tempo. Lembre-se, mesmo que tenha visitado um fornecedor participante, Medicare não pode garantir que quaisquer montantes dedutíveis lhe foram aplicados correctamente até que a reclamação seja apresentada.
P>Pode verificar o estado das reclamações apresentadas ou pendentes através de:
- O Aviso Sumário de Medicare (MSN) – Medicare envia-lhe este documento por correio electrónico de três em três meses com informações sobre todos os serviços cobertos por Medicare que recebeu nesse período e o que Medicare cobriu.
- MyMedicare.gov – A informação sobre as reivindicações é normalmente actualizada no seu portal pessoal online cerca de 24 horas após o Medicare ter processado a reivindicação.
Como apresentar uma reivindicação de Medicare por si próprio
Quando visita um médico, deve confirmar que o fornecedor aceita o Medicare. Se o médico for um fornecedor participante do Medicare, não será responsabilizado se a reivindicação não for apresentada a tempo. No entanto, se o seu fornecedor não aceitar o Medicare e lhe disser que não cobrará o Medicare, terá de apresentar a reclamação.
Para apresentar uma reclamação você mesmo:
- Vá a Medicare.gov para descarregar e imprimir o formulário de Pedido de Pagamento Médico do Paciente (formulário #CMS 1490S). Também pode obter este formulário directamente no website CMS.gov.
- Preencha todo o formulário, incluindo o seu número de Medicare ID e uma explicação do tratamento que recebeu, e inclua todos os recibos discriminados do seu fornecedor para cada serviço recebido. Terá também de incluir o nome e endereço do seu prestador de serviços de saúde para efeitos de facturação. Faça uma cópia do seu formulário de pedido de reembolso e de todos os documentos de apoio para os seus registos.
li>Mail o formulário para o contratante do seu estado de Medicare para processar o pedido de reembolso. Visite CMS.gov para obter uma lista de empreiteiros por estado. Se estiver a apresentar uma reclamação de equipamento médico duradouro (DME), pode encontrar aqui as informações do empreiteiro de Medicare. Se não tiver a certeza para onde enviar o formulário, contacte Medicare pelo número 1-800-633-4227 (para serviços TTY, ligue 1-877-486-2048), 24 horas por dia, sete dias por semana.
Medicare normalmente processa as reclamações no prazo de 60 dias. Como mencionado, para verificar o estado de uma reclamação apresentada, vá a MyMedicare.gov.
Reivindicações de Medicare para Medicare Advantage e Medicare Prescription Drug Plans
Se obtiver a sua cobertura de Medicare através de um plano Medicare, tal como um plano Medicare Advantage ou um Medicare Prescription Drug Plan, não deverá ter de apresentar reclamações ao Medicare. Isto porque o programa Medicare reembolsa estes planos directamente com um montante mensal definido. No entanto, poderá ter de apresentar pedidos de reembolso ao seu plano de Medicare Advantage ou ao Plano de Medicamento com Prescrição Médica Parte D em alguns casos; por exemplo, se o seu plano de Medicare tiver uma rede de fornecedores e se consultar um médico que não trabalhe em rede. Nesta situação, poderá ter de apresentar uma reclamação de Medicare com o seu Plano de Medicare (não o programa Medicare). Fale com o seu plano de Medicare para saber como submeter reclamações para serviços cobertos e quando poderá ter de o fazer.
Esperativamente, tem agora uma melhor compreensão das reclamações de Medicare e de como elas funcionam. Se estiver interessado em encontrar planos de Medicare que possam oferecer economia de custos, pode utilizar a ferramenta de procura de planos nesta página para começar a comparar as opções de planos nos seus locais. Ou, para falar com um agente de seguros licenciado, ligue para o número de telefone nesta página para obter assistência personalizada com as suas perguntas sobre Medicare.