Para determinar se um paciente que recebe hemodiálise recém-diagnosticado com uma malignidade poderia beneficiar de um tratamento agressivo do cancro, um colega oncologista fez-me a seguinte pergunta: “Qual é a taxa de sobrevivência típica de doentes em fase terminal de doença renal (ESKD) em diálise?”
Em geral, as taxas de sobrevivência dos doentes em diálise são baixas. Com base no relatório do Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos (USRDS), a taxa de sobrevivência ajustada para pacientes em hemodiálise (HD) é de 57% aos 3 anos após o início da ESKD, em comparação com 68% para pacientes que recebem diálise peritoneal (DP). A sobrevida em 5 anos dos pacientes que recebem HD e DP é de 42% e 52%, respectivamente. Com o transplante de rim de dador falecido, a sobrevivência em 3 anos melhora para 85%. Para comparação, a taxa de sobrevida geral da população (compatível com a idade e sexo) é de 92-94%. A sobrevida de 5 anos de pacientes em diálise de longa duração tem demonstrado ser mais ou menos longa do que a de pacientes com cancro, dependendo do tipo de malignidade num registo italiano de pacientes em diálise. (Figura 1).
O período de vida esperado no relatório do Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos (USRDS) era de aproximadamente 8 anos para pacientes em diálise 40 – 44 anos de idade e aproximadamente 4,5 anos para os 60 – 64 anos de idade. Vejamos alguns factores que têm sido associados à sobrevivência da população em diálise:
1. Demografia dos doentes
Como esperado, a sobrevivência dos doentes em diálise decresce com o aumento da idade. Os homens com menos de 45 anos fazem melhor do que as mulheres dentro do mesmo grupo etário. No entanto, os homens têm uma taxa de mortalidade ajustada mais baixa uma vez acima dos 65.
As taxas de mortalidade entre diferentes raças não são constantes em todos os grupos etários, mas em geral, os asiático-americanos e afro-americanos têm uma melhor taxa de sobrevivência em comparação com os pacientes caucasianos.
2. Diálise Vintage
A taxa de mortalidade dos pacientes com ESKD também depende do tempo desde o início da diálise. Para pacientes com hemodiálise, há uma queda na taxa de mortalidade inicialmente que atinge o seu ponto mais baixo durante o Ano 2, após o qual aumenta continuamente. Nos doentes que recebem DP, não vemos esta queda, mas sim o aumento da taxa após o início.
Embora a mortalidade dos doentes com DH diminua até ao ano 2, os primeiros 120 dias continuam a ser um período de alto risco para os doentes que estão a iniciar a DH. Isto foi relatado por Robinson e colegas que examinaram as taxas de mortalidade por todas as causas de pacientes que recebem DH utilizando dados do Estudo de Resultados de Diálise e Padrões de Prática (DOPPS) em curso. Este “período de alto risco” após o início da diálise não é visto em pacientes que recebem DP e pode ser um resultado da selecção de pacientes (para DP).
3. Burden of Cardiovascular Disease
Patientes com ESKD têm uma carga significativa de doenças cardiovasculares que é muito maior do que a da população em geral. A doença arterial coronária é a condição cardíaca mais comum encontrada em doentes com ESKD, sendo a DCV a principal causa de morte dos doentes que recebem diálise (Figura 2).
4. Modalidade de diálise: HD vs DP
Há uma falta de bons dados que suportam uma modalidade em relação à outra.
Dados observacionais anteriores tinham favorecido a DP em termos de mortalidade nos primeiros anos de tratamento – mas após 2 anos, a vantagem de sobrevivência muda para HD. Isto explica-se pela melhor preservação da função renal residual inicialmente nos doentes que recebem DP, seguida pela perda da capacidade de ultrafiltração nos anos posteriores. Por outro lado, a inclusão de doentes mais doentes e os inícios urgentes podem ser tendenciosos contra a DH no início do tratamento, porque têm uma taxa de mortalidade inicial muito mais elevada e estes doentes mais doentes são tratados quase exclusivamente com DH. Mais recentemente, um estudo de coorte não mostrou diferença na sobrevivência entre estes pacientes.
Em resumo, a mortalidade global é 10-20 vezes superior à população geral de pacientes que recebem diálise. O risco é maior durante os primeiros 3 meses após o início da diálise. A mortalidade anual é de cerca de 9% por ano, com 40-50% de sobrevivência a 5 anos. A principal causa de morte nos doentes que recebem diálise é a doença cardiovascular, seguida de complicações infecciosas. Até agora, estudos têm mostrado resultados comparáveis para HD e PD.
p>Pós escrito por:
Dr. Aldo Rodrigo Jimenez Vega (@aldorodrigo)
Nephrology Fellow
Sinaloa, México