Punção lombar

Autor: Julia Dixon MD e David Richards MD
Editor: Tom Morrissey MD PhD

P>Punção lombar é um procedimento comum do departamento de emergência. É mais comummente utilizado no diagnóstico para detectar infecções do SNC, hemorragia subaracnoídea, e processos inflamatórios. Também pode ser terapêutica em doentes com hipertensão intracraniana idiopática (IIH, ou pseudotumor cerebri). Antes de realizar uma punção lombar, os prestadores devem ser bem versados em diferentes abordagens do procedimento e estar conscientes de potenciais complicações. Como em qualquer procedimento, uma boa preparação é a chave para um resultado bem sucedido.

Objectivos

Este módulo irá prepará-lo para:

1. Lista as indicações para LP
2. Explicar os riscos e benefícios envolvidos na obtenção do consentimento informado
3. Descrever a técnica do procedimento
4. Encomendar e interpretar os estudos laboratoriais sobre CSF
5. Complicações da lista
6. Reconhecer considerações especiais em pacientes seleccionados

Indicações para punção lombar

1. Sinais e sintomas relativos à meningite (bacteriana, viral, fúngico, e tubercular)

Suspeita de hemorragia subaracnoídeaSintoma de esclerose múltipla ou Guillan-Síndrome de Barre

2. Sintomas de IIH
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Contraindicações

1. Coagulopatia (incluindo anticoagulantes orais)
2. Trombocitopenia (tipicamente plaquetas com menos de 20,000 justificam a transfusão antes do procedimento)

li>Processo intracraniano conhecido causando efeito de massali>Celulite ou abcesso de pele sobre o local do procedimento

3. Abcesso epidural suspeito
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Obtendo consentimento informado

O consentimento informado deve ser obtido na língua principal do paciente. O prestador deve utilizar termos simples e compreensíveis para o paciente e explicar claramente porque é que o procedimento é indicado e descrever o procedimento. Os riscos do procedimento incluem dor de cabeça pós LP (10-30%), hematoma epidural, hematoma subdural, danos nos nervos, paraparesia, hérnia subtonsilar (<1%), sintomas radiculares, tumor epidermoide, fuga persistente do LCR e uma torneira seca. Deve ficar claro que complicações significativas são muito raras e clarificar os benefícios do procedimento, bem como listar alternativas.

Técnica de procedimento

Um bom vídeo da realização de uma punção lombar pode ser encontrado na colecção de vídeos de procedimento do New England Journal Of Medicine.

O primeiro passo é a recolha de suprimentos. Muitas instalações armazenam kits pré-fabricados contendo a maioria dos materiais, excepto luvas esterilizadas. É sempre bom ter uma agulha extra e anestésico local adicional.

Luvas estéreis	Tubos de recolha (4)
Máscara	Monómetro com válvula de 3 vias
Betadine ou chlorhexadine	5cc Seringa
Anestesia local-Lidocaína 1ou 2%	18G ou agulha romba
Div>Diagrama ou Toalha Estéril	25G ou agulha 27G
Spinal Needle ***	Systemic analgesia

*** Idealmente 20G ou 22G – agulhas maiores estão associadas a um risco acrescido de dor de cabeça pós LP e fuga persistente do LCR. As agulhas espinais vêm em comprimentos diferentes e são especificamente feitas com estilos de oclusão para evitar o efeito de corte da ponta da agulha à medida que esta penetra na dura-máter. Algumas têm pontas especiais (ex: Whitacre ou Sprotte) pensadas para espalhar as fibras duras em vez de as cortar.

Question to Author: Temos autorização para utilizar esta imagem?

O passo seguinte é posicionar o paciente. (fig 1) Talvez seja necessário tratar primeiro a dor para facilitar o conforto e a cooperação do paciente. Os bebés e as crianças pequenas estarão na posição de decúbito lateral, deitados do lado esquerdo ou direito. Os bebés podem ser segurados por outra pessoa com cuidado para assegurar que o estado respiratório dos doentes não seja comprometido por enrolar o bebé demasiado apertado.

Os adultos e as crianças maiores são posicionados de lado e são convidados a enrolar as costas como um gato arqueado, com os joelhos trazidos em direcção ao peito e o queixo encolhido. Ajustar as ancas e ombros perpendiculares à cama sem qualquer torção da coluna vertebral. Os adultos podem também fazer o procedimento na posição sentada com as pernas sobre a borda da cama, com as costas arqueadas e o queixo encolhido, oferecendo uma almofada para abraçar pode ajudar a manter os pacientes nesta posição. Isto pode tornar mais fácil encontrar pontos de referência em pacientes obesos, mas as pressões de abertura não podem ser medidas com precisão nos pacientes sentados.

Bom posicionamento e identificação do ponto de referência é A CHAVE para realizar o procedimento com sucesso.

Para identificar os pontos de referência apalpar as cristas ilíacas anteriores, uma linha imaginária que liga as duas cristas ilíacas atravessa o processo espinhoso L4. Palpe os processos espinhosos ao nível desta linha, identificando cuidadosamente a linha média. A agulha espinhal deve ser introduzida no interespaço L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. Marcar o interespaço ao nível da linha média com um marcador cutâneo ou indentação da pele com a tampa da agulha.

Preparar e drapejar o paciente utilizando a técnica estéril. Limpar pelo menos uma área de 10 cm com betadina ou esfoliante de clorahexadina usando um movimento circular. Se o kit vier com cortinas pré-fabricadas, utilizar a cortina sólida entre o dorso e a cama e a cortina fenestrada sobre o dorso. Toalhas esterilizadas também podem ser usadas.

Utilizar 1% ou 2% de lidocaína fornece anestesia local. Palpar os pontos de referência e inserir a agulha de anestesia no mesmo espaço, inicialmente fazendo uma roda subcutânea e depois direccionando a agulha para o espaço interespinhoso para proporcionar uma anestesia mais profunda. A apalpação com a agulha de anestesia também pode ajudar a identificar locais de processos espinhosos quando estes são difíceis de palpar. O ultra-som também pode ser útil na localização de pontos ósseos em pacientes obesos mórbidos

Prepare o seu manómetro e tubos de recolha. Muitos manómetros vêm como duas peças que precisam de ser ligadas. Ligue o manómetro à válvula de três vias na posição vertical, o botão na válvula aponta para a porta que está desligada.

Utilize o lado da sua mão não dominante para se apoiar contra as costas do paciente e estabilizar a ponta da agulha entre o seu dedo indicador e o polegar. Utilize a mão dominante para aplicar pressão e fazer avançar a agulha com o estilete no lugar. A ponta do bisel da agulha deve ser paralela às fibras ligamentares que correm da cabeça aos pés. O bisel estará para cima quando o paciente estiver de lado e para a direita ou esquerda quando estiver sentado em pé. A agulha apontará ligeiramente caudal, na direcção do umbigo do paciente (ver Fig.).

P>Prossiga através da pele, tecido subcutâneo, ligamento supra-espinhoso, ligamento interespinhoso e finalmente o ligamento saboroso. É muitas vezes possível sentir um estalo ao atravessar o ligamentum flavum. Remover o estilete e procurar o fluxo de líquido cefalorraquidiano. Se não estiver presente nenhum liquor, avançar lentamente a agulha 1-2mm de cada vez e remover o estilete e procurar fluxo de liquor. Se a agulha atingir superficialmente o osso, provavelmente atingiu um processo espinhoso e precisa de ser redireccionada rostral ou caudal. Se contactar o osso mais profundamente, é mais provável que tenha contactado um processo transversal, indicando que a agulha precisa de ser redireccionada na direcção direita/esquerda. Certifique-se de retrair a agulha para o espaço subcutâneo sem retirar a ponta do paciente e redireccionar o ângulo antes de reavançar a agulha

Once O CSF é visualizado ligado ao manómetro à agulha e permite que o fluido flua e meça a pressão. Use uma mão para estabilizar a agulha, ocorrem ligeiras variações com a respiração. A pressão normal para adultos está na gama de 7-18 cmH2O. Utilize os tubos de recolha para obter aproximadamente 1 ml de fluido por tubo. (fig 2)

Obtaining Fluido da Punção Lombar

Substituir o estilete antes de retirar a agulha do paciente. Limpar o local e aplicar um penso limpo. Não há dados convincentes que sustentem uma recomendação de repouso na cama após o procedimento, no entanto, a maioria dos profissionais tem pacientes deitados durante uma hora.

Estudos de laboratório

Inspeccionar o líquido segurando-o em frente de um pedaço de papel branco com boa luz.

Estará turvo, nublado ou ensanguentado? Encomende análises laboratoriais como se segue:

• Tube 1: Contagem e diferencial de células
• Tube 2: Coloração de Gram, culturas bacterianas e virais
• Tube 3: Glucose, proteína, electroforese de proteína (se indicada)
• Tube 4: Segunda contagem e diferencial de células.
• Tube 3 ou 4 pode ser usado para testes especiais ou culturas adicionais

CSF Interpretação
	Glucose (50-80mg/dL)	Proteína (15-45mg/dL)	WBC <5cells/uL)	RBC (0-500 células/uL*)		Outras
Bacterial Meningitis	Low	Elevated, >50	Elevated 500-10,000, PMN predominance	Normal		+Gram Stain, Pressão de abertura elevada
Viral Meningite	Normal	Normal a ligeiramente elevado	Elevated, 6-1000, Predominância dos linfócitos	Variável		Encéfalite por herpes alta
Tuberculose	Low	High	High	Normal
Subarachnoid Hemorragia	Normal	Normal	Normal	High +xantho-chromia		Se o tubo 4 for inferior a 500 células/uL muito provavelmente traumático*
Guillan Barre Síndrome	Normal	High	Normal	Normal
Esclerose múltipla	Normal	Normal	Normal	Normal	Oligoclonal bandas na electroférese

* o número normal de hemácias no QCA é zero, mas as torneiras traumáticas são comuns devido ao plexo vascular epidural. Não existe um consenso claro sobre “quão baixo é aceitável” ao avaliar para a SAH. O número de hemácias deve diminuir de Tube1 > Tube 4. A correlação com a suspeita clínica é frequentemente necessária, e a torneira pode ter de ser repetida.

Complicações

1. Cefaleias pós LP, mais comuns (10-30%). Resultados de menor pressão do LCR ou fuga contínua do LCR. Normalmente responde bem à terapêutica com cafeína intravenosa ou mancha de sangue epidural.
2. Muito raro. Se deterioração neurológica rápida após punção lombar, reimage imediatamente ao doente e consulta a neurocirurgia. Ver “considerações especiais” abaixo.

li> Hematoma epidural ou subdural. Desenvolve-se horas a dias após o procedimento. Avaliar sempre para isto em pacientes que regressam à DE após uma LP recente.li>Tumores epidermoides
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Considerações especiais

1. Geralmente, uma LP pode ser realizada sem uma TC prévia da cabeça em pacientes neurologicamente intactos. A razão para fazer primeiro uma TC seria excluir um efeito de massa que poderia aumentar a hipótese de hérnia após a remoção do LCR. Há algumas populações de pacientes que justificam uma TC antes de uma PL: pacientes com maior risco de massa intracraniana. Isto inclui doentes imunocomprometidos, tais como doentes com VIH, e doentes com um défice neurológico focal, estado mental deprimido ou com papiledema. Uma TC não exclui completamente a possibilidade de aumento da pressão intracraniana.
2. Se a suspeita de infecção do SNC for elevada, não deixe que o desempenho de uma PL atrase a administração de antibióticos empíricos apropriados. O pré-tratamento com antibióticos pode diminuir o rendimento das culturas de fluidos. Atrasar o tratamento em pacientes gravemente doentes será prejudicial ao seu resultado!

1. Euerle B. 2013 Spinal Puncture and Cerebrospinal Fluid Examination (60). Em Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine.
2. Reichman E. 2004 Lumbar Puncture (96). Em Procedimentos de Medicina de Emergência.

li>Punção Lombar de Prata B. N Engl J Med. 2007 Jan 25;356(4):424-5li>>http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 Vídeos NEJM.li>Punção Lombar (n.d) Em Formação de Procedimentos da UCSF. Obtido de http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/

3. Doherty CM, Forbes RB. Punção lombar diagnóstica. Ulster Med J. 2014 Maio;83(2):93-102.
4. http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/lumbar_puncture_lp_92,P07666