PulmCrit- Como utilizar IV epinefrina para anafilaxia

Esta é uma parte da série Bleeding Edge, que explora tópicos particularmente controversos que carecem de uma forte base probatória (mais sobre isto aqui)

Ao tratar anafilaxia, a epinefrina é geralmente dada através de uma via intramuscular (IM). Esta é bem estabelecida para ser eficaz e salvar vidas. Uma vantagem da administração de IM é a utilização imediata (sem necessidade de acesso intravenoso), inclusive por auto-injecção do paciente.

IM epinefrina é sem dúvida a melhor abordagem para o auto-tratamento do paciente, para os primeiros socorros, e para o tratamento imediato no departamento de emergência. Contudo, a epinefrina intravenosa tem algumas vantagens para os pacientes dentro de um hospital que já têm acesso intravenoso (por exemplo, anafilaxia peri-operatória induzida por anafilaxia ordrug-induzida dentro de uma UCI).

Este posto destina-se a ser aplicado a doentes que têm acesso IV pré-existente e estão a ser geridos por um reanimador que se sente confortável com o uso de epinefrina IV (por exemplo, numa UCI, os profissionais podem ser mais fáceis de usar a epinefrina IV do que a epinefrina IM). Realisticamente, este cenário aplica-se apenas a uma pequena minoria de casos de anafilaxia. Para a grande maioria, a epinefrina IM é provavelmente o melhor caminho a seguir – portanto, este posto não deve ser mal interpretado como desincentivador da epinefrina IM no mínimo.

vantagens potenciais da epinefrina IV na anafilaxia

Para um paciente internado com acesso vascular pré-existente, a epinefrina IV tem várias vantagens potenciais.

(1) Começo mais rápido

Uma desvantagem da administração de IM é que esta via tem um início de acção retardado. Isto é verdade para qualquer droga – incluindo a epinefrina.

A epinefrina IM demora vários minutos a atingir os níveis máximos de sangue. Por exemplo, o número de Simons 2001 sugere que o pico dos níveis sanguíneos pode não ser alcançado durante cerca de 10 minutos:1

alguns artigos recomendam a repetição da dose de epinefrina IM em 5-15 minutos se não houver resposta. Isto não faz sentido; na realidade, é potencialmente um pouco perigoso. A primeira dose de epinefrina IM pode não ter efeito até ~5-10 minutos. Portanto, a repetição de uma dose após 5 minutos é susceptível de causar a dosagem – a segunda dose é dada antes do efeito da primeira dose, levando a uma dose total inapropriadamente grande a ser administrada.

Em comparação,a administração IV aumentará imediatamente os níveis de epinefrina no sangue. Quando administrada como um empurrão intravenoso, os níveis de droga serão alcançados em segundos – e não em minutos.

(2) Cónico mais suave

Quando administrada por via intramuscular, a epinefrina pode ter uma farmacocinética errática. Por exemplo, na figura acima, os níveis de epinefrina diminuem um pouco, mas depois aumentam para um segundo pico.

Um outro problema com a epinefrina IM é a cessação abrupta da eficácia. Os doentes podem responder bem inicialmente, mas depois de ~30-60 minutos os níveis de medicamentos podem cair, levando a um recrudescimento da anafilaxia. Exactamente quando os níveis de fármacos caem, não é totalmente previsível, o que torna difícil saber como monitorizar os pacientes e quando se deve voltar a dosear a epinefrina IM.

Em comparação,a epinefrina IV pode ser suavemente afunilada a uma taxa determinada pelo profissional. A quantidade de epinefrina que o paciente está a receber é conhecida, o que pode ajudar a esclarecer como o paciente responde à medicação. Forexample:

O paciente permanece estável após uma dose única de epinefrina IM, pode ficar claro se existe alguma epinefrina persistente (que pode causar a deterioração do paciente mais tarde, quando a epinefrina se desgasta completamente).

O paciente permanece estável após a paragem de uma infusão de epinefrina IM, então fica claro que o paciente está clinicamente estável fora da epinefrina.

(3) Capacidade de retirar o medicamento

Durante a minha formação, encontrei um paciente que foi tratado para anafilaxia com epinefrina IM. Posteriormente desenvolveu hipertensão, dores anginais no peito, e depressões de ST. Isto foi francamente uma confusão. Como se deve tratar este doente? Se der um beta-bloqueador, isso pode exacerbar a anafilaxia. Não sabíamos exactamente quanto tempo duraria a epinefrina IM – o que tornava pouco claro quanto tempo a isquemia iria continuar. O problema subjacente aqui era que tínhamos dado ao doente mais epinefrina do que a ideal e não podíamos retirar a epinefrina.

Uma infusão deIV epinefrina proporciona um maior controlo. Se o paciente tiver um evento adverso, então a epinefrina pode ser parada ou desprotegida. Assim, a utilização de uma infusão de epinefrina pode, na realidade, encorajar o uso global da epinefrina – porque não é necessário assumir o compromisso de administrar a droga durante ~30 minutos.

opinião controversa: um reanimador especializado com acesso intravenoso deve usar epinefrina IV

Muitas vezes, não há nenhuma razão científica para um reanimador usar epinefrina IM numa situação com acesso intravenoso estabelecido e epinefrina IV disponível. Os princípios básicos da farmacologia indicam que a via IV proporciona um acesso mais rápido e mais fiável à corrente sanguínea. Em nenhuma outra situação a via IM seria preferencialmente utilizada para administrar acatecolamina.

A única razão para a utilização da epinefrina IM é que os profissionais não se sentem confortáveis ou adequadamente treinados na utilização da epinefrina IV. Esta questão deveria idealmente ser abordada melhorando a nossa compreensão da IV epinefrina, em vez de fugirmos dela.

Este debate sobre IV versus IM epinefrina na anafilaxia tem na realidade sido intenso desde a viragem do século.2 Como tal, é pouco provável que seja resolvido em breve. Este blog irá sem dúvida suscitar vários comentários discutindo que a IM epinefrina é mais à prova de idiotas, enquanto que a IV epinefrina é potencialmente perigosa.

que é um regime de dosagem razoável de IV epinefrina em anafilaxia?

Não há nenhuma prova sólida sobre isto. Por conseguinte, talvez seja melhor abordar este problema de alguns ângulos diferentes. Esperemos que estas diferentes abordagens converjam para uma solução.

(1) Cálculo muito aproximado da parte de trás do envelope

Para um paciente adulto, daríamos normalmente ~0,4 mg de epinefrina e esperaríamos que isto trabalhasse durante talvez ~20-40 minutos. Se a infusão for muito aproximada como uma infusão contínua, isto produz:

400 mcg / 20 minutos = 20 mcg/min

400 mcg / 40 minutos = 10 mcg/min

Então, podemos esperar que uma infusão inicial de epinefrina seja da ordem de 10-20mcg/min. Isto é certamente muito grosseiro, mas sugere uma titulação geral de tabagismo.

Inicialmente, isto corresponde exactamente à taxa recomendada de infusão inicial de epinefrina recomendada em alguma literatura (10-20 mcg/min).3

(2) Cálculos farmacocinéticos

Abboud et al. avaliaram a farmacocinética da IV epinefrina no contexto do choque séptico.4 Descobriram que a farmacocinética da epinefrina poderia ser bem explicada utilizando um modelo farmacocinético de um único compartimento. O volume médio de distribuição era de 8 litros, com uma meia-vida de ~3,5 minutos. Com base nestes números, a constante de eliminação da epinefrina (Ke) é calculada a 0,2/minuto.

O nível terapêutico da epinefrina na anafilaxia não está bem definido. Contudo, com base na medição dos níveis sanguíneos alcançados com doses padrão de epinefrina IM, a dose terapêutica talvez estimada em cerca de ~5.000 pg/ml (ou ~0,005 mcg/ml) (ver gráfico de concentração sérica de epinefrina acima).

Utilizando estes dados, podemos estimar uma dose de carga apropriada e a taxa de infusão de manutenção da epinefrina na anafilaxia:

Dose de carga = (Vd)(concentração terapêutica) = (8000 ml)(0.005 mcg/ml) = 40 mcg

li>Infusão de manutenção = (Vd)(concentração terapêutica)(Ke) = (8000 ml)(0,005 mcg/ml)(0,2/min) = 8 mcg/min

De acordo com estes cálculos precisamos de uma dose inicial de carga de ~40 mcg epinefrina,seguida de uma infusão de aproximadamente ~10 mcg/min. A propósito, isto explica porque é que os resultados clínicos com epinefrina IV são por vezes pobres: os eventos adversos resultam muitas vezes do reforço de doses insanamente grandes de epinefrina (centenas de microgramas).

(3) Evidência clínica

Num estudo clínico, Brown et al 2014 relataram a gestão bem sucedida da anafilaxia induzida da picada de abelha usando infusão de epinefrina.5 O seu protocolo envolvia o início de uma infusão de epinefrina numa dose de 5-15 mcg/min (dependendo da gravidade da reacção). No entanto, não havia um limite duro na taxa de infusão de epinefrina (por exemplo, num determinado ponto a infusão foi aumentada para 30 mcg/min num paciente que era aparentemente refractário à epinefrina IV e foi subsequentemente descoberto que tinha uma linha IV disfuncional).

Este estudo é pequeno, descrevendo o uso de epinefrina IV em 19 pacientes. Todos os pacientes responderam rapidamente, com melhoria dos sintomas e da pressão sanguínea dentro de 5 minutos (excepto o onepaciente que também necessitava de cristalóide intravenoso). Dois pacientes foram também tratados com atropina para bradicardia. A epinefrina foi bem tolerada, com efeitos adversos não reparáveis. Os ninepatientes sofreram uma recorrência dos sintomas após a paragem da epinefrina, o que exigiu uma reiniciação.

Embora pequeno, este estudo fornece algum apoio clínico para a utilização de uma infusão de epinefrina na anafilaxia a uma taxa de ~5-15 mcg/min. É claro que, na realidade, isto será titulado para efeito.

regime proposto para IV epinefrina em anafilaxia

Esta abordagem tem por objectivo traduzir a farmacologia e as provas acima referidas numa simples estratégia de base.

Muito raramente, os pacientes podem estar à beira de um colapso cardiovascular imediato (peri-arranque). Nesta situação, faz sentido dar a dose inicial de carga como um bolus de 20-50 microgramas IV. Isto é consistente com discussões prévias sobre a utilização de epinefrina em dose de impulso. Note-se que, nesta situação, a epinefrina IM funcionará demasiado lentamente (com um início de mais de vários minutos).

Mais frequentemente, os pacientes podem ser iniciados numa infusão de epinefrina de carregamento a uma taxa de 20 mcg/min. O objectivo aqui é estabelecer rapidamente um nível terapêutico de epinefrina no sangue. Executando esta infusão durante ~2 minutos deverá administrar ~40 mcg de epinefrina, o que deverá levar rapidamente o nível sanguíneo de epinefrina a um nível terapêutico. Para hipotensão severa, pode ser sensato continuar a epinefrina a 20 mcg/min até a pressão arterial média aumentar mais de 65 mm.

Continuar uma infusão de epinefrina a 20 mcg/min causará normalmente hipertensão excessiva. Portanto, após alguns minutos, a taxa de infusão deve ser reduzida para uma infusão de manutenção de 10 mcg/min. Esta pode ser uma taxa ideal para alguns pacientes, mas será necessária uma titulação contínua:

Objectivos iniciais: Ao iniciar a infusão, o objectivo é fornecer uma dose justa de epinefrina (para parar a anafilaxia) sem causar taquicardia excessiva ou hipertensão.
Objectivos subsequentes: Uma vez que o paciente esteja realmente a dar a volta (por exemplo, após ~15 minutos), os objectivos mudam um pouco. O objectivo nesse momento é desmamar a infusão de epinefrina, sem causar uma recrudescência de anafilaxia.

Talvez a maior fraqueza de uma infusão de epinefrina para anafilaxia seja a relutância em rebaixá-la. O facto de não se retirar activamente a infusão de epinefrina pode fazer com que os pacientes recebam uma dose total desnecessariamente elevada de epinefrina. Assim, a desmama activa deve começar cedo e antes de ser agressiva. A vigilância apertada é essencial, com a reiniciação da epinefrina se houver sintomas arerecrudescentes. Idealmente, outras medicações para anafilaxia (por exemplo, anti-histamínicos e esteróides) deveriam ser iniciadas imediatamente, para facilitar o desmame imediato da epinefrina.

IM epinefrina é uma forma de salvar vidas para pacientes sem acesso intravenoso. Esta é sem dúvida uma terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes que se apresentam com anafilaxia. O objectivo deste posto não é desencorajar o uso da epinefrina IM.
A epinefrina intravenosa tem várias vantagens potenciais sobre a epinefrina IM, incluindo um início mais rápido e uma maior titulação.
Se um paciente desenvolver anafilaxia enquanto estiver no hospital (com acesso vascular pré-existente), a epinefrina IV pode ser uma excelente opção. Contudo, a utilização de epinefrina EV para anafilaxia requer uma compreensão de como dosear e titular a epinefrina de forma adequada para esta indicação.

relacionado:

CQiR de Ashley Mogul: Epinefrina IV bolus para anafilaxia: Uma espada de dois gumes

li>EMCrit Podcast 205: Push Dose Pressors & anterior Podcast 6.

Simons F, Gu X, Simons K. Absorção epinefrina em adultos: injecção intramuscular versus subcutânea. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5):871-873. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11692118.
Brown A. Anaphylaxis: quintessência, disputas, e quandaries. Emerg Med J. 2001;18(5):328. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11559597.
Sadana A, O’Donnell C, Hunt M, Gavalas M. Gerir anafilaxia aguda. A adrenalina intravenosa deve ser considerada devido à urgência da condição. BMJ. 2000;320(7239):937-938. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742015.
Abboud I, Lerolle N, Urien S, et al. Farmacocinética da epinefrina em pacientes com choque séptico: modelização e interacção com o estado neuro-hormonal endógeno. Cuidados a ter com os critérios. 2009;13(4):R120. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19622169.
Brown S, Blackman K, Stenlake V, Heddle R. Insect sting anaphylaxis; avaliação prospectiva do tratamento com adrenalina intravenosa e ressuscitação volêmica. Emerg Med J. 2004;21(2):149-154. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14988337.

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Josh é o criador da PulmCrit.org. É professor associado de Medicina Pulmonar e de Cuidados Críticos na Universidade de Vermont.

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