Proteína C Deficiência
Proteína C é uma glicoproteína de plasma dependente de vitamina K sintetizada no fígado como uma molécula de cadeia única (Mr, 62 kDa).334 No entanto, a maioria da proteína C de plasma é uma molécula de duas cadeias (cadeia leve e pesada) resultante da clivagem em Arg157-Thr158 antes da secreção. A concentração plasmática da proteína C (65 nmol/L) é cerca de 100 vezes inferior à concentração plasmática de antitrombina (2,5 µmol/L). A semi-vida plasmática da proteína C é de 6 a 7 horas.
Proteína C é o precursor do zymogen da proteína C activada pela serina protease. A proteína C é clivada em Arg169-Leu170 pelo complexo de trombina-trombomodulina na superfície da célula endotelial (facilitada pelo receptor da proteína C endotelial) para formar a proteína C activada. A proteína C activada (juntamente com fosfolípidos, cálcio e o seu co-factor, proteína S, e factor V) actua como um potente anticoagulante por clivagem e inactivação do factor VIIIa e factor Va,349 e assim diminui a taxa de geração de trombina por um factor de 1015. A cadeia de luz N-terminal da proteína C (155 aminoácidos; Mr, 21 kDa) funciona em ligação de cálcio e fosfolípidos, activação da proteína C, e interacção com a proteína S, e contém o domínio rico em ácido carboxi glutâmico (Gla)γ e dois domínios semelhantes ao factor de crescimento epidérmico. A cadeia pesada C-terminal (terminal carboxi) (250 aminoácidos; Mr, 41 kDa) contém o domínio catalítico da protease serina. A proteína C activada é inibida pelo inibidor da protease α1 (inibidor da proteína C 1) e α2-macroglobulin.
p>O gene da proteína C (PROC) está localizado no braço longo do cromossoma 2 (2q13-q14) e contém nove exons de 11 kb. A deficiência congénita de proteína C é herdada como uma doença autossómica dominante mas com penetração variável; foram identificadas mais de 160 mutações únicas espalhadas por todo o gene PROC. A prevalência estimada da deficiência de proteína C varia de 200 a 400 por 100.000 (ver Quadro 14-3).350.351 A deficiência de proteína C congénita é classificada em dois tipos. A deficiência de tipo I consiste na redução concordante tanto da actividade da proteína C como do nível de antigénio, e é responsável por cerca de 75% de todos os casos de deficiência de proteína C congénita. Aproximadamente 60% das mutações por deficiência de tipo I são mutações de falta de sentido que provavelmente causam diminuição da síntese proteica ou degradação intracelular da proteína. No entanto, a deficiência de tipo I também é causada por mutações da região promotora e da região não traduzida de 5′ que perturbam a ligação dos factores de transcrição, e junção de emendas e pequenas mutações de inserção-delecção que causam códones de paragem prematura. As deficiências de tipo II são causadas por mutações de falta de sentido que causam síntese de proteína C disfuncional; a actividade funcional da proteína C plasmática é reduzida, enquanto que os níveis de antigénio da proteína C são normais. Exemplos incluem a mutação dentro do sítio activo catalítico, o domínio Gla, e o sítio de clivagem do propéptido.
Os ensaios da proteína C funcional podem ser baseados em coágulos ou amidolíticos; ambos usam o activador da proteína C Protac do veneno da cobra cabeça de cobre do sul (Agkistrodon contortrix contortrix) para activar a proteína C do paciente. Os ensaios baseados em coágulos podem ser baseados em APTT modificado ou tempo de protrombina (PT) e determinar o nível de proteína C (activada) do paciente medindo o prolongamento do tempo de coagulação. Em contraste, os ensaios amidolíticos determinam o nível de proteína C (activada) do paciente medindo a cor de um grupo de repórteres (p-nitroanilina) libertada por clivagem de um substrato peptídeo sintético (cromogénico). Os ensaios de actividade da proteína C baseados em coágulos têm o potencial de detectar anomalias causadas por mutação dentro de vários domínios diferentes da proteína C, bem como o factor VIII e o factor V, enquanto os ensaios amidolíticos detectam apenas mutação dentro do sítio activo catalítico.352 No entanto, substâncias interferentes que prolongam o tempo de coagulação de base (por exemplo heparina, inibidores directos de trombina, lúpus anticoagulante, uremia353) podem impedir a interpretação de ensaios baseados em coágulos, e níveis elevados de factor VIII (como ocorre com uma reacção de fase aguda) podem causar subestimação da actividade da proteína C quando medida com ensaios baseados em APTT. Finalmente, a maioria dos ensaios baseados em coágulos requerem a prediluição do plasma do paciente em plasma pobre em proteína C para corrigir uma possível deficiência de proteína S. Nem os ensaios baseados em coágulos nem amidolíticos medem todos os aspectos funcionais da proteína C, tais como a capacidade da proteína C de interagir com trombina, trombomodulina, fosfolipídeo, ou receptor da proteína C das células endoteliais. Consequentemente, embora os ensaios baseados em coágulos possam ter a maior sensibilidade no rastreio de doentes para deficiência de proteína C hereditária,348 a maioria dos laboratórios utiliza um ensaio amidolítico porque os resultados são mais reprodutíveis e menos susceptíveis a substâncias interferentes.354 Raramente, contudo, algumas deficiências de proteína C do tipo II podem mostrar actividade funcional amidolítica normal e níveis de antigénio, mas actividade funcional anormal baseada em coágulos, e por isso não serão detectadas pelos ensaios amidolíticos.355 Os níveis de antigénio da proteína C são determinados pelo ELISA, que normalmente só é realizado se a actividade da proteína C for reduzida.
O nível normal da proteína C adulta no plasma varia entre cerca de 70% a 140% do plasma normal, mas cada laboratório deve determinar a sua própria gama de referência específica para laboratório. Os níveis de antigénio da proteína C em doentes com deficiência heterozigótica sobrepõem-se aos da população normal, o que torna difícil definir o diagnóstico em alguns doentes. Em geral, os níveis de antigénio de 60% a 70% representam valores-limite e justificam a repetição dos testes. Os níveis de antigénio da proteína C também podem variar em função da idade. Os níveis de proteína C em recém-nascidos são 20% a 40% dos níveis normais dos adultos,356 e os bebés prematuros têm níveis ainda mais baixos.357 Os neonatos com trombose perinatal significativa podem ter níveis sugestivos de deficiência homozigótica.358 Nos adultos, os níveis de proteína C aumentam tipicamente 4% por década.351 Os níveis de adultos são independentes do sexo, mas podem ser mais elevados nas mulheres na pós-menopausa. A redução adquirida no nível de proteína C ocorre devido à diminuição da síntese ou modificação pós-tradicional (por exemplo, doença hepática, deficiência de vitamina K, terapia com varfarina) ou aumento da rotatividade (por exemplo, trombose aguda, ICF/DIC, sepsis, função renal prejudicada, estado pós-operatório, síndrome do desconforto respiratório do adulto, troca de plasma, cancro da mama, hemorragia maciça).278 Uma forma particularmente grave de deficiência de proteína C adquirida foi relatada em associação com púrpura fulminante e ICF/DIC em indivíduos com infecções meningocócicas agudas.8,359 Em contraste com a antitrombina, as concentrações antigénicas de proteínas plasmáticas dependentes da vitamina K, incluindo a proteína C, são frequentemente aumentadas em indivíduos com síndrome nefrótica.360 Em doentes com baixos níveis de proteína C, o achado deve ser confirmado numa amostra subsequente após a exclusão das causas adquiridas. Os estudos familiares também podem ser úteis na confirmação de um diagnóstico de deficiência congénita de proteína C. A terapia com varfarina reduz as medições funcionais e, em menor grau, antigénicas da proteína C, complicando assim o diagnóstico do estado de carência.355 Para os doentes cujo estado de anticoagulação é estável na terapia com varfarina, a suspeita de carência de proteína C congénita pode ser levantada quando a actividade da proteína C é reduzida de forma discordante em comparação com a actividade do factor VII, um zimogénio dependente da vitamina K com uma semi-vida plasmática semelhante.361 No entanto, um diagnóstico definitivo requer medições repetidas após o doente ter interrompido a terapia com varfarina durante pelo menos 1 semana, e de preferência mais tempo. Se não for possível interromper a warfarina devido à gravidade da diátese trombótica, o estudo pode ser feito enquanto o paciente recebe a terapêutica com heparina, que não altera os níveis de proteína C plasmática. Além disso, os estudos familiares podem ser úteis. A incidência e o risco relativo de tromboembolismo venoso recorrente e de uma primeira vida (incidente) são apresentados na Tabela 14-3.