Escopo da Revisão
Para actualizar a sua recomendação de 2016, a USPSTF encomendou uma revisão sistemática10 para avaliar os benefícios e danos do rastreio do cancro colorrectal em adultos com 40 anos de idade ou mais. Tal como em 2016, a USPSTF reviu as provas sobre: 1) a eficácia e eficácia comparativa das estratégias de rastreio para reduzir a incidência do cancro colorrectal, a mortalidade do cancro colorrectal, ou ambos; 2) a exactidão de vários testes de rastreio para detectar cancro colorrectal, adenomas avançados, ou pólipos adenomatosos baseados no tamanho; e 3) os danos graves dos diferentes testes de rastreio. A revisão também examinou se estes resultados variavam por idade, sexo, ou raça/etnia.
Além disso, como em 2016, a USPSTF encomendou um relatório do Grupo de Trabalho sobre o Cancro Colorrectal da CISNET9 para fornecer informações a partir de modelos comparativos sobre como os anos de vida estimados ganharam, os casos de cancro colorrectal evitados, e as mortes por cancro colorrectal evitadas variam de acordo com as diferentes idades de início e fim para várias estratégias de rastreio. Análises com cenários de risco elevado para reflectir as recentes tendências populacionais na incidência de cancro colorrectal4 e análises por raça foram recentemente incluídas na actual modelização realizada pela CISNET.9
Arecisão dos testes de rastreio
O USPSTF centrou-se na revisão de provas que relatavam a exactidão dos testes de rastreio em comparação com a colonoscopia como padrão de referência. A exactidão da colonoscopia é relatada com um padrão de referência de colonoscopia repetida ou de colonoscopia por tomografia computorizada – colonoscopia melhorada. Os seguintes resultados de exactidão reflectem a exactidão após uma única aplicação do teste em vez de um programa de rastreios repetidos.
Testes baseados em ferramentas
Eficácia da HSgFOBT para detectar cancro colorrectal e adenomas avançados em comparação com um padrão de referência de colonoscopia foi relatada em dois ensaios (n=3.503).10 As sensibilidades relatadas para detectar cancro colorrectal variam de 0,50 a 0,75 (intervalo de confiança de 95% , 0,09 a 1,0) e as especificidades relatadas variam de 0,96 a 0,98 (95% CI, 0,95 a 0,99). A sensibilidade para detectar adenomas avançados era menor, variando de 0,06 a 0,17 (95% CI, 0,02 a 0,23), enquanto a especificidade era semelhante (0,96 a 0,99 , respectivamente).10 Uma maior base de evidência estava disponível sobre a exactidão do FIT, sendo a maior parte da evidência disponível na família de sensores OC de FITs (k=9, n=34,352).10 Utilizando o limiar recomendado pelo fabricante (20 μg Hb/g de fezes), a sensibilidade e especificidade combinadas para a detecção de cancro colorrectal foram de 0,74 (95% CI, 0,64 a 0,83) e 0,94 (95% CI, 0,93 a 0,96), respectivamente. Semelhante ao HSgFOBT, a sensibilidade para a detecção de adenomas avançados era menor, enquanto a especificidade era semelhante; a sensibilidade conjunta era de 0,23 (95% CI, 0,20 a 0,25) e a especificidade conjunta era de 0,96 (95% CI, 0,95 a 0,97).10 A exactidão de nove outros tipos de FIT eram semelhantes, mas foram geralmente relatados apenas num único estudo. Em quatro estudos (n=12.424), a precisão do sDNA-FIT,10 a sensibilidade conjunta para a detecção do cancro colorrectal foi de 0,93 (95% CI, 0,87 a 1,0) e a especificidade conjunta foi de 0,84 (95% CI, 0,84 a 0,86), com uma sensibilidade conjunta inferior para a detecção de adenomas avançados (0,43 ) mas uma especificidade conjunta superior (0,89 ).10 Dez dos estudos de precisão sobre FIT também relataram resultados por estratos etários e geralmente não encontraram diferenças significativas. Dos quatro estudos que analisaram especificamente adultos com idades compreendidas entre os 40 e 49 anos, nenhuma diferença na exactidão do desempenho de FIT em adultos com idades compreendidas entre os 40 e 49 anos, em comparação com o desempenho em adultos mais velhos, foi relatada em quatro estudos. Dois estudos sugeriram menor especificidade para a detecção do cancro colorrectal em adultos com 70 anos ou mais; um único estudo sobre sDNA-FIT sugeriu a diminuição da especificidade com o aumento da idade.10
Testes de Visualização Directa
Colonoscopia foi avaliada em quatro estudos (n=4.821) sobre exactidão, com dois estudos (n=1.685) determinando casos perdidos de cancro colorrectal por colonoscopia ou colonografia por TAC de seguimento e colonoscopia repetida para resultados discrepantes.10 Todos os casos de cancro colorrectal foram detectados por colonoscopia inicial em dois estudos (n=3.136). Nos quatro estudos, a sensibilidade para a detecção de adenomas com 10 mm ou mais variou de 0,89 (95% CI, 0,78 a 0,96) a 0,95 (95% CI, 0,74 a 0,99); a especificidade foi relatada num único estudo como 0,89 (95% CI, 0,86 a 0,91).10 Dois dos estudos sobre a exactidão da colonoscopia incluíram pacientes com menos de 50 anos de idade, embora os resultados neste grupo etário não tenham sido relatados separadamente. Sete estudos (n=5.328) relataram a exactidão da colonografia por TC.10 Os estudos foram heterogéneos na concepção do estudo, população, técnica de imagem, e experiência de leitura ou protocolo. A sensibilidade para a detecção do cancro colorrectal foi relatada em seis dos estudos e variou de 0,86 a 1,0 (intervalo IC 95%, 0,21 a 1,0); a especificidade não foi relatada. A sensibilidade para a detecção de adenomas com 10 mm ou mais variou de 0,67 (95% CI, 0,45 a 0,84) a 0,94 (95% CI, 0,84 a 0,98) e a especificidade variou de 0,86 (95% CI, 0,85 a 0,87) a 0,98 (95% CI, 0,96 a 0,99). Um estudo relatou que a exactidão da colonografia por TC por idade e sugeriu que a sensibilidade era menor em adultos com 65 anos ou mais; contudo, este achado não foi estatisticamente significativo. O USPSTF não identificou quaisquer estudos que relatassem a exactidão da sigmoidoscopia flexível utilizando a colonoscopia como padrão de referência.
Benefícios da detecção precoce e tratamento
Provas directas sobre os benefícios do rastreio do cancro colorrectal para diminuir a mortalidade do cancro colorrectal estão disponíveis em ensaios aleatórios e controlados (RCTs) sobre gFOBT e sigmoidoscopia flexível, bem como estudos de coorte sobre FIT e colonoscopia. Resultados conjuntos de quatro RCT (n=458,002) sobre sigmoidoscopia flexível em comparação com nenhum rastreio mostram uma diminuição significativa na mortalidade do cancro colorrectal (taxa de mortalidade, 0,74 ) durante 11 a 17 anos de seguimento.10 A maioria dos estudos relatou resultados após uma única ronda de rastreio, embora o único ensaio realizado nos Estados Unidos, o ensaio de rastreio do cancro da próstata, pulmão, colorrectal e ovariano,27 tenha avaliado duas rondas de rastreio. A diminuição da mortalidade com o rastreio sigmoidoscópico flexível foi consistentemente relatada nos quatro ensaios. Nenhum dos ensaios incluiu pessoas com menos de 50 anos de idade. Os ensaios que relatam resultados de cancro colorrectal com o rastreio HSgFOBT estão actualmente em falta, embora vários ensaios mais antigos tenham diminuído a mortalidade por cancro colorrectal com o rastreio Hemoccult II (um gFOBT mais antigo já não é comummente utilizado). Após duas a nove rondas de rastreio bienal de gFOBT, constatou-se que a mortalidade por cancro colorrectal era inferior aos 11 a 30 anos de seguimento (faixa de risco relativo, 0,78 a 0,91 ). Os participantes com menos de 50 anos de idade foram incluídos em três ensaios, embora os resultados para esse grupo etário não tenham sido comunicados separadamente.
Dois estudos de coorte prospectivos (n=436.927) em populações com base nos EUA relatados sobre os resultados do cancro colorrectal após o rastreio por colonoscopia.10 Um estudo entre profissionais de saúde descobriu que após 24 anos de seguimento, a mortalidade colorectal foi mais baixa em pessoas que declararam ter recebido pelo menos uma colonoscopia (razão de risco ajustada, 0,32 ),28 embora os resultados já não fossem significativos para adultos com um parente de primeiro grau com cancro colorrectal. Este estudo incluiu pessoas com menos de 50 anos de idade, embora os resultados para este grupo etário não tenham sido relatados separadamente. Outro estudo de coorte em beneficiários do Medicare relatou que o risco de cancro colorrectal era significativamente menor em adultos com idades compreendidas entre os 70 e 74 anos (mas não entre os 75 e 79 anos) 8 anos após terem recebido uma colonoscopia de rastreio (risco padronizado, 0,42% ). Um grande estudo de coorte prospectivo (n=5.417.699) de Taiwan relatou a mortalidade por cancro colorrectal após a introdução de um programa de rastreio nacional com FIT em adultos com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos.29 Após uma a três rondas de rastreio bienal FIT, foi encontrada uma mortalidade mais baixa por rastreio do cancro colorrectal aos 6 anos de seguimento (risco relativo ajustado, 0,90 ).
O estudo de modelização CISNET encomendado para esta revisão estimou o número de anos de vida ganhos, casos de cancro colorrectal e mortes evitadas, colonoscopias ao longo da vida necessárias (como medida de substituição para o fardo do rastreio), e os danos resultantes da colonoscopia (ou seja eventos gastrointestinais e cardiovasculares) para várias estratégias de rastreio. Estas estratégias variaram a modalidade de rastreio, a idade para iniciar e parar o rastreio, e a frequência do rastreio.9 Nestas análises, a USPSTF centrou-se nos resultados de modelos que pressupunham um risco populacional elevado para melhor captar a tendência epidemiológica actualmente observada de incidência crescente em adultos com menos de 50 anos de idade, que se pensa reflectir efeitos de coorte, com coortes de nascimento mais jovens com maior risco de cancro colorrectal do que as coortes mais velhas.4,9 A USPSTF centrou-se nos anos de vida ganhos como medida primária do benefício do rastreio. Dado este elevado pressuposto de risco populacional, bem como a assunção de 100% de adesão, a USPSTF determinou que o início do rastreio aos 45 anos de idade e a continuação do rastreio até aos 75 anos de idade, para as seguintes estratégias de rastreio, produziu um equilíbrio razoável de benefícios (anos de vida ganhos) e fardos ou danos (número de colonoscopias): FIT anual ou sDNA-FIT; colonografia CT ou sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos; colonoscopia a cada 10 anos; ou sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos com FIT anual (ver Figura). O rastreio com sDNA-FIT anual resulta numa carga de colonoscopia adicional do que o rastreio anual FIT (aproximadamente 850 colonoscopias de diagnóstico e vigilância subsequentes necessárias por 1.000 adultos rastreados com sDNA-FIT anual).9 A realização anual de sDNA-FIT de 3 em 3 anos ou HSgFOBT (também incluída na Figura) não proporcionou um equilíbrio eficiente dos benefícios (anos de vida ganhos) versus os danos e cargas (ou seja número de colonoscopias ao longo da vida), em comparação com outras opções de rastreio com base em fezes.9 Além disso, há maior incerteza nas previsões do modelo para as estratégias HSgFOBT, dada a incerteza subjacente sobre a sensibilidade e especificidade da HSgFOBT para detectar adenomas e cancro colorrectal.9,10
Baseado nas estimativas de média dos três modelos, se o rastreio fosse realizado dos 45 aos 75 anos de idade com uma das estratégias recomendadas pela USPSTF, seriam obtidos 286 a 337 anos de vida, seriam evitados 42 a 61 casos de cancro colorrectal, e seriam evitadas 24 a 28 mortes por cancro colorrectal, por 1.000 adultos rastreados, dependendo da estratégia específica utilizada (ver Figura).9 Esta descoberta traduz-se em 104 a 123 dias de vida ganhos por pessoa rastreada. A redução da idade inicial do rastreio de 50 anos para 45 anos resulta em aproximadamente 2 a 3 casos de cancro colorrectal evitados, 1 morte adicional por cancro colorrectal evitada, e 22 a 27 anos de vida adicionais ganhos por 1.000 adultos (ou seja, 8 a 10 dias de vida adicionais ganhos por pessoa rastreada)9 (ver Figura).
Armas de rastreio e tratamento
Nenhum estudo relatado sobre os danos dos testes baseados em fezes.10 Pensa-se que os danos primários dos testes de rastreio baseados em fezes provêm de resultados falso-positivos e falso-negativos, e dos danos do trabalho de diagnóstico de resultados positivos de rastreio, tais como a colonoscopia. Estima-se que os danos graves da colonoscopia diagnóstica para seguimento de resultados positivos de rastreio sejam de 17,5 hemorragias graves (95% CI, 7,6 a 27,5) e 5,7 perfurações (95% CI, 2,8 a 8,7) por 10.000 colonoscopias (k=11, n=78.793).10
Harms from screening colonoscopy have been reported in 67 observational studies (n=27.746.669).10 As taxas de hemorragias e perfurações graves são mais baixas com colonoscopia de rastreio do que com colonoscopia diagnóstica (presumivelmente devido a menos biópsias e remoção de adenomas) para acompanhar testes de rastreio positivos baseados em fezes, com 14.6 grandes hemorragias por 10.000 colonoscopias (95% CI, 9,4 a 19,9) e 3,1 perfurações por 10.000 colonoscopias (95% CI, 2,3 a 4,0).10 Se for utilizada sedação durante a colonoscopia, os eventos cardiopulmonares podem raramente ocorrer (k=3, n=34.478); a frequência precisa de ocorrência não é conhecida. Outros danos graves notificados incluem infecções e outros eventos gastrointestinais (além de hemorragias e perfurações). Vinte e um estudos incluíram pessoas com menos de 50 anos de idade e 19 estudos relatados sobre diferenças nos danos com a idade. Os resultados globais indicaram um risco crescente de hemorragias e perfurações com o aumento da idade. A preparação intestinal para colonoscopia, sigmoidoscopia flexível, e colonografia por TC podem levar a desidratação ou desequilíbrios electrolíticos, particularmente em adultos mais velhos ou com condições comórbidas; não estão disponíveis estimativas precisas das taxas destes eventos.
Harmaduras da sigmoidoscopia flexível foram relatadas em 18 estudos observacionais (n=395.077).10 A taxa de danos graves foi de 0,5 sangramentos por 10.000 sigmoidoscopias (k=11; n=179.854; 95% CI, 0 a 1,3) e 0,2 perfurações por 10.000 sigmoidoscopias (k=11; n=359.679; 95% CI, 0,1 a 0,4). Nenhum estudo incluiu pessoas com idade inferior a 50 anos e não foram relatadas análises de subgrupos sobre danos por idade. As taxas de danos da colonoscopia diagnóstica após uma sigmoidoscopia flexível anormal incluem 20,7 hemorragias principais por 10.000 colonoscopias (k=4; n=5.790; 95% CI, 8,2 a 33,2) e 12,0 perfurações por 10.000 colonoscopias (k=4; n=23.022; 95% CI, 7,5 a 16,5).
Danos graves da colonografia por TC são incomuns (k=19, n=90.133), e a dose de radiação relatada para a colonografia por TC varia de 0,8 a 5,3 mSv (em comparação com uma dose média anual de radiação de fundo de 3,0 mSv por pessoa nos Estados Unidos).10 Os resultados extracolónicos da colonografia por TC são comuns. Com base em 27 estudos que incluíram 48.235 participantes, 1,3% a 11,4% dos exames identificaram resultados extracolónicos que exigiam trabalho.10 Três por cento ou menos de indivíduos com resultados extracolónicos exigiram tratamento médico ou cirúrgico definitivo para um resultado incidental. Alguns estudos sugerem que os achados extracolónicos podem ser mais comuns em grupos etários mais velhos. O seguimento clínico a longo prazo dos achados extracolónicos foi relatado em poucos estudos, o que torna difícil saber se representa um benefício ou dano da colonografia por TC.
Baseado nas provas empíricas disponíveis,10 os danos da colonoscopia (seja uma colonoscopia de rastreio, um seguimento diagnóstico da colonoscopia de um resultado positivo de rastreio de outros métodos, ou uma colonoscopia de vigilância em pessoas cujos adenomas foram previamente detectados) foram considerados como a principal fonte de danos do rastreio do cancro colorrectal no estudo de modelização CISNET.9 Assim, os danos foram quantificados como o número de complicações de colonoscopia associadas à despistagem e o número de colonoscopias ao longo da vida foi utilizado como um substituto para o fardo da despistagem. Com base nas estimativas médias dos três modelos, se o rastreio fosse realizado entre os 45 e 75 anos de idade com uma das estratégias recomendadas pela USPSTF, seriam esperados 1.535 a 4.248 procedimentos colonoscópicos e 10 a 16 complicações colonoscópicas ao longo da vida de 1.000 adultos rastreados (ou seja, 1,5 a 4,2 colonoscopias por pessoa ao longo da vida e complicações que ocorrem em 1 em cada 63 a 102 adultos rastreados entre os 45 e 75 anos de idade).9