Ocorreu recentemente uma coisa bastante significativa, embora eu não duvide que a maioria dos leitores possa ter sentido a sua falta até agora. O estado do Novo México aprovou recentemente uma lei que permite aos psicólogos devidamente formados e licenciados prescreverem medicamentos psiquiátricos. Esta nova lei, é a primeira do seu género nos Estados Unidos. É uma legislação inovadora que tem potencial para reformar significativamente para melhor o actual sistema ineficiente de prestação de cuidados de saúde mental. Ou alterá-la de qualquer forma.
Todos sabem que o sistema de prestação de cuidados de saúde mental tem sofrido mudanças maciças ao longo das últimas décadas. O poder tem vindo a afastar-se cada vez mais dos médicos e a aproximar-se das companhias de seguros de saúde e de medicamentos. Os planos tradicionais de seguro de saúde praticamente desapareceram, substituídos por modelos de cuidados geridos mais `eficientes’. Ocorreram também avanços nas empresas farmacêuticas, de modo que é agora possível tratar a maioria das perturbações mentais com medicamentos, em vez de apenas com psicoterapia. Como resultado, quando hoje em dia são oferecidos cuidados de saúde mental, estes são geralmente oferecidos pela primeira vez sob a forma de medicamentos. As empresas farmacêuticas, por seu lado, comercializam agora directamente aos potenciais pacientes que, por sua vez, pedem aos seus médicos para prescreverem medicamentos específicos. Tanto os pacientes como os médicos têm vindo a esperar uma solução médica para os problemas de saúde mental.
Mas esta dependência da medicina para resolver problemas de saúde mental criou um estrangulamento. Num mundo verdadeiramente justo com recursos ilimitados, os medicamentos psiquiátricos devem ser prescritos por um médico licenciado e conhecedor das questões de saúde mental, (um Psiquiatra). O problema, porém, é que não vivemos num mundo verdadeiramente justo, e simplesmente não há Psiquiatras em número suficiente para satisfazer a procura. Esta escassez de Psiquiatras qualificados é particularmente aguda nas zonas rurais dos Estados Unidos.
Existem duas classes alternativas de profissionais que poderão ser capazes de se adequar à conta; Médicos de Clínica Geral, e Psicólogos. Os médicos de Clínica Geral são capazes de prescrever medicamentos psiquiátricos, com certeza, mas, por necessidade da sua vocação médica geral, não podem tratar doenças mentais como mais do que uma simples linha lateral. Os psicólogos, pelo contrário, são peritos no que diz respeito a doenças mentais, mas são geralmente desqualificados para prescrever, independentemente de quão bem treinados possam estar para o fazer, porque não são médicos.
Faz sentido que os psicólogos possam prescrever medicamentos psiquiátricos se estiverem devidamente formados e licenciados para o fazer. Os psicólogos completaram normalmente cinco ou mais anos de formação clínica doutoral em diagnóstico e tratamento de saúde mental, completaram um ano de residência hospitalar, e praticaram sob supervisão durante 2000 horas (um ano completo) antes de serem autorizados a praticar independentemente. Os psicólogos já lidam com medicamentos psiquiátricos numa base regular (muitos dos seus pacientes estão sobre eles e devem tomar consciência dos medicamentos que são utilizados para quê, a fim de fazer um bom trabalho). Em muitos casos, os psicólogos estão de facto em melhor posição do que os psiquiatras para saber quando devem ser feitos ajustamentos de medicamentos; vêem os seus pacientes várias vezes por mês (no decurso da psicoterapia) enquanto os psiquiatras têm sorte em ver um determinado paciente seis vezes num ano. Outras coisas a ter em mente é que fazer prescrições psiquiátricas não é realmente uma ciência de foguetes (embora exija claramente um curso de estudo rigoroso, prática supervisionada, licenciamento e educação contínua para ser feita de forma adequada e responsável), e que os Psicólogos são geralmente pessoas muito brilhantes que podem aprender a fazê-lo correctamente. De um modo geral, a elaboração de prescrições não é uma arte criativa, mas sim uma questão de aprender dosagens padrão, interacções medicamentosas, perfis de efeitos secundários e como lidar com emergências. Os psicólogos só obterão privilégios de prescrição para um subconjunto limitado de medicamentos relevantes para o seu trabalho; não se tornarão licenciados para oferecer cirurgia ou algo realmente complicado como isso. Apenas faz sentido que as funções de prescrição e de psicoterapia possam ser integradas numa única profissão para se conseguir uma poupança significativa de custos e de comunicações. E haverá economias de custos significativas – porque os psicólogos estão dispostos a trabalhar por menos dinheiro do que os psiquiatras.
Há também outro motivo, um pouco mais relacionado com a culpa, ao qual eu (como Psicólogo) admitirei. A profissão de Psicólogo está e está em crise de identidade há já algum tempo. Nos anos 40, os psiquiatras providenciaram psicoterapia e Psicologia não existia realmente como campo clínico. Durante as décadas de 50, 60 e 70, a Psiquiatria começou a afastar-se da psicoterapia (em parte porque a escola de pensamento freudiana dominante não produziu resultados, e em parte porque os novos medicamentos psiquiátricos que foram introduzidos durante essas décadas o fizeram). A Psicologia Clínica (como profissão de doutoramento como Psiquiatria) mudou-se e apropriou-se da psicoterapia, transformando-a num conjunto de métodos mensuravelmente úteis para o tratamento de doenças mentais. No entanto, o aumento dos cuidados geridos e a introdução contínua de novos e cada vez mais úteis medicamentos psiquiátricos nos anos 80 e 90 resultou em menos financiamento e menos acesso à psicoterapia. Ao mesmo tempo, uma série de profissões de nível de mestrado (lideradas pelo Serviço Social) começaram também a tornar-se psicoterapeutas – e os assistentes sociais estão dispostos a trabalhar por ainda menos dinheiro do que os psicólogos. . . A Psicologia está assim hoje espremida entre a Psiquiatria (privilégios de prescrição) e o Serviço Social (terapia barata) e a luta pelo terreno. Entre outros objectivos, os privilégios de prescrição ajudarão os Psicólogos a ter um lugar para onde ir.
É evidente que muitos Psiquiatras não gostam desta nova lei. Para os Psiquiatras, qualquer terreno de prescrição ganho pelos Psicólogos será visto como uma perda. Mas, em última análise, é o dinheiro que rege o dia na América, e não o prestígio da guilda. Se os Psiquiatras forem bem sucedidos em manter o seu território, terão de convencer aqueles com poder de que estão a lutar contra os privilégios de prescrição para os Psicólogos por motivos mais substanciais do que o facto de não quererem ganhar menos dinheiro.
Talvez mais surpreendentemente, muitos Psicólogos se opõem aos privilégios de prescrição para Psicólogos. Geralmente, o argumento dentro da Psicologia contra os privilégios de prescrição vai algo como: “Neste momento, os Psicólogos são peritos em psicoterapia. Perderemos esta perícia e tornar-nos-emos nada mais do que médicos em formação se enveredarmos pelo caminho dos privilégios de prescrição”. Geralmente, este argumento é feito ou por terapeutas seniores, já terminados com o planeamento da reforma e a passagem dos filhos à faculdade, ou por académicos que têm um investimento numa ideia de pureza profissional.
Há algum mérito neste argumento, penso eu, mas é míope e um pouco petrificado também. A principal corrente de tratamento tem vindo a afastar-se da psicoterapia como tratamento exclusivo, (de fazer parte do tratamento em alguns casos) e em direcção à medicina. Para os Psicólogos, não prosseguir os seus conhecimentos como prescritores de medicina é uma tolice para a profissão, e (atrevo-me a dizer) em última análise prejudicial para as pessoas servidas por Psicólogos que merecem os melhores e mais integrados cuidados que o nosso tenso sistema de saúde pode financiar.
E assim, se não era visível antes, esperemos que seja agora: A nova lei do Novo México é a primeira cabeça de praia numa batalha entre profissões de cuidados de saúde mental. Tendo perdido terreno profissional para os assistentes sociais que demonstraram mérito como psicoterapeutas, os psicólogos têm usado as mesmas tácticas na profissão médica, e ganharam agora uma batalha significativa. Mas uma batalha não é uma guerra. Resta ver como os psicólogos prescritores do Novo México se sairão bem, e como os psiquiatras se manterão tenazmente no seu monopólio. Eu próprio estou a apostar nos Psicólogos, embora provavelmente demore mais algumas décadas até que a poeira assente. Porquê? Porque o podemos fazer por menos. Talvez os Psiquiatras devam considerar a possibilidade de se submeterem a uma cirurgia? Já agora, talvez os Assistentes Sociais devessem fazer a cirurgia.
Mark Dombeck, Ph.D.
Director, MHN