Por que os cirurgiões estão a repensar a mosca-Em Medical Mission

Em 1969, equipas voluntárias de médicos e enfermeiros de uma U.A instituição de caridade S. chamada Interplast começou a voar para países pobres para fazer cirurgia reconstrutiva. Operaram crianças com lábios fendidos, paladares fendidos ou cicatrizes de queimaduras tão espessas que os seus membros ficaram imobilizados.

Parecia uma grande ideia. Os membros da equipa doaram o seu tempo, pagaram as suas viagens e alojamento e, por vezes, as suas provisões, e conseguiram fazer o bem. Foram das primeiras equipas de médicos ocidentais a participar em missões fly-in.

Em breve outros grupos médicos também viajaram para áreas remotas do mundo, onde fizeram cirurgia cardíaca, remoção de cataratas, reparação de hérnias, cuidados dentários e muito mais.

Hoje em dia, as missões são patrocinadas por igrejas, universidades e instituições de caridade. Há também missões com fins lucrativos que recolhem honorários de voluntários, na sua maioria estudantes. Uma estimativa de 2016 coloca o custo anual de levar médicos e outros profissionais de saúde a locais em todo o mundo em 3,7 mil milhões de dólares, pagos por doadores ou pelos próprios profissionais de saúde.

Mas hoje em dia há uma verdadeira procura de alma sobre este tipo de moscatel. Em conferências e em artigos académicos, os profissionais de saúde estão a perguntar: Será esta realmente a forma mais eficaz de prestar cuidados de saúde ao mundo em desenvolvimento?

“As missões estão a reconhecer que há muitas críticas a serem feitas”, diz Lawrence Loh da Escola de Saúde Pública Dalla Lana da Universidade de Toronto, que estuda o voluntariado de curto prazo. “Há muitas preocupações sobre o que acontece quando estas missões partem, e há muita preocupação de que os cuidados que estão a prestar possam não ser culturalmente apropriados” – ou mesmo desejados pelas pessoas no terreno.

O grupo que foi pioneiro na cirurgia reconstrutiva voou em 1969 foi uma das primeiras missões médicas americanas a repensar a sua missão. Há mais de duas décadas, a Interplast iniciou o que se tornou uma transformação quase completa. Esse processo provou ser uma batalha – é difícil mudar as mentalidades – mas teve enormes recompensas.

Como Tudo Começou

Depois de ter sido fundada por um cirurgião reconstrutor na Universidade de Stanford, a Interplast rapidamente se tornou um modelo popular para equipas de médicos e enfermeiros voadores em áreas remotas para fornecer serviços médicos de outra forma não disponíveis.

De acordo com um estudo de caso da Stanford Graduate School of Business, em 2002 outras 104 organizações estavam a gerir clínicas de cirurgia reconstrutiva de curto prazo em todo o mundo. Os grupos estavam a competir por doações – e mesmo por voluntários.

A socióloga Judith Lasker, autora do livro Hoping to Help de 2016, trabalhou com a Associação Católica de Saúde num estudo que mostrou que cerca de metade do dinheiro gasto em missões médicas é destinado a despesas de viagem para as equipas. “Não parece ser uma estratégia muito rentável”, diz ela. Depois de ter dito a um fornecedor local de saúde no Haiti o custo da passagem aérea para trazer um único médico americano, a haitiana disse à Lasker: “Imaginem quantos antibióticos poderiam comprar”

No seu auge, Interplast (que mais tarde mudou o seu nome para ReSurge International) tinha cerca de 400 voluntários a montar até 36 campos médicos por ano na América Central e do Sul e em toda a Ásia. Em média, os voluntários realizavam 75 a 100 cirurgias por viagem de uma ou duas semanas.

“Tratávamos muito bem os pacientes, mas não tratávamos muito bem os médicos locais”, diz David Dingman, um antigo cirurgião da Universidade de Utah que serviu como médico-chefe do ReSurge durante anos. “Não os estávamos a ensinar”. Um cirurgião local aqui e ali poderia ter entrado, mas os médicos visitantes dirigiam o espectáculo.

A Nepali Change-Maker

E depois, em 1991, os cirurgiões do ReSurge que trabalhavam no Nepal acenaram um cirurgião nepalês em formação para a sala de operações. Era um intenso e calmo cirurgião de 26 anos de idade chamado Shankar Man Rai. Ele viu a equipa do ReSurge trabalhar numa criança cujo rosto estava distorcido por um lábio leporino fendido. Rai sabia o que o futuro provavelmente iria reservar ao jovem rapaz sem intervenção – sem escolaridade, isolamento social, vergonha para a família.

A cirurgia começou. “Eu não falei com ninguém”, recorda Rai. “Eu apenas assisti”. E ficou atordoado por uma cirurgia rápida poder ter um efeito tão profundo. “Ao fim de 45 minutos, o rosto do bebé estava normal. Podia-se ver apenas uma pequena linha de incisão”, diz ele. As operações foram extremamente satisfatórias para os pacientes e para os cirurgiões.

Rai caiu numa relação natural com os cirurgiões ReSurge. Convidaram-no em viagens a postos avançados rurais no Nepal para o treinar. Mas não era um programa de formação formal, e eventualmente Rai começou a pensar, Porque não deveriam outros cirurgiões nepaleses estar envolvidos?

Então veio uma viagem de 1998 que começou a repensar o grupo.

Rai e Dingman estavam a viajar juntos no Nepal. “Tivemos muito tempo para falar e especular sobre o futuro da medicina e o papel do nosso grupo”, diz Dingman. Durante um jantar tranquilo, Rai com grande paciência e lógica explicou que o melhor tratamento para um doente pobre no Nepal deveria vir de um cirurgião indígena treinado, equipado e financiado para prestar tais cuidados – e disponível para acompanhamento. Dingman foi inspirado pela lógica e paixão de Rai.

“Ele convenceu-me de uma forma suave que podíamos fazer as coisas melhor”, diz ele.

Mas ele diz que “depressa percebeu que não ia ser fácil”.

Money Matters

Dingman era então o médico chefe do ReSurge, e quando chegou a casa depois da viagem, começou a tentar vender a ideia à direcção. “A ideia de confiar nos médicos locais para fazerem a sua própria cirurgia foi ridicularizada na sala da direcção”, diz ele.

Ele tinha aliados dentro da organização, mas muitos dos médicos da direcção disseram que gostavam de ajudar os pacientes. Eles queriam continuar. Houve horas de discussões apaixonadas sobre se os médicos e enfermeiros locais poderiam ser formados e deveriam ser pagos, uma vez que os médicos estrangeiros não eram pagos. Os opositores do plano salientaram que o ReSurge teria de encontrar dinheiro para pagar aos trabalhadores de saúde locais.

ReSurge COO Beverly Kent lembra-se de alguém ter previsto que os médicos locais comprariam carros Mercedes caros. (Para que conste, Rai, que desde então tem feito cirurgias para o ReSurge, recebe algumas centenas de dólares por cada operação e conduz um Honda pequeno e espancado que não se sente tão seguro nas ruas rochosas de Kathmandu). Os argumentos foram tão intensos que Dingman temia perder a sua posição como chefe médico.

Mas Dingman e vários outros na organização persistiram durante vários anos de batalha, e ReSurge começou a adoptar a visão revolucionária de Rai. Em 2018, ReSurge patrocinou cinco viagens de avião da equipa para cirurgia no Nepal – e 24 viagens de educadores, mais aulas contínuas para médicos e enfermeiros locais. Em 2017, a ReSurge formou 858 profissionais médicos em todo o mundo. Os profissionais de saúde que Resurge chama os seus “parceiros do mundo em desenvolvimento” na Ásia, África e América Latina fizeram 91% dos 4.101 procedimentos patrocinados pela organização para paladares fendidos, cicatrizes de queimaduras e mãos, pálpebras e orelhas deformadas.

A teoria por detrás do repensar do ReSurge está a tornar-se parte da filosofia da missão médica actual. Há um reconhecimento crescente de que ensinar os prestadores de cuidados de saúde locais resulta em mais pacientes a serem operados ao longo do tempo do que com eventos de curto prazo, e que os pacientes estão frequentemente mais confortáveis com médicos e enfermeiros que falam a sua língua e compreendem os seus valores.

Yet the change has been bittersweet. Alguns médicos e enfermeiros americanos perderam a oportunidade de fazer cirurgias em terras longínquas. “Tirámos-lhes isso”, diz COO Kent. “Perdemos muitos voluntários”. Mas eles estão a atrair um novo tipo de voluntários – pessoas excitadas com a oportunidade de ensinar.

p>Desde o seu início, o ReSurge tem sido financiado principalmente por fontes privadas – médicos e empresas médicas. Havia alguma preocupação de que o apoio de ambos os grupos iria desaparecer. Não é assim. Kent diz que o grupo ganhou apoio.

Switching It Up

Embora o ReSurge tenha sido provavelmente uma das primeiras missões médicas tradicionais a mudar para a formação, está longe de ser a única. A CMMB (Catholic Medical Mission Board), por exemplo, tem vindo a construir os seus programas de formação ao longo do tempo. Os seus fly-ins são mais como mudanças; os voluntários permanecem por seis meses a um ano. Smile Train, que se concentra em lábios e paladares fendidos, como faz ReSurge, gaba-se no seu website de utilizar o modelo “ensinar um homem a pescar”. Philippe Blasco, conselheiro de formação dos Médicos Sem Fronteiras, afirma que o grupo tem vindo a formar profissionais de saúde locais há 25 anos, na sua maioria numa base informal. E algumas missões começaram como projectos locais conjuntos, como o Projecto Catarata dos Himalaias, dirigido por dois oftalmologistas, um do Nepal e outro dos Estados Unidos.

ReSurge oficiais dizem hoje que havia um tempo e um lugar para a abordagem fly-in, quando viajavam para lugares que não tinham um sistema médico para construir.

Mas mesmo os críticos da abordagem fly-in admitem que pode haver hoje casos isolados em que é apropriado – por exemplo, onde há uma necessidade imediata, como depois de um desastre, com pouco tempo para treinar os provedores de saúde locais.

William Cherniak, um médico que está a recolher dados sobre a eficácia de vários tipos de missões, é um dos defensores dos fly-ins – sob certas circunstâncias. “A reacção instintiva de muitos académicos é a de fazer farrapos em organizações que fazem trabalho a curto prazo”, escreveu ele num e-mail. “Mas da minha perspectiva, se esse trabalho estiver ligado a um parceiro local, pode ser sustentável”

Cherniak é co-fundador de Bridge to Health, que envia profissionais de saúde e estudantes graduados a comunidades pobres para dirigir clínicas e formar profissionais de saúde locais. Ele diz que trabalhar de perto com grupos locais, o que nem todos os grupos de missão fazem, é fundamental.

O sociólogo Lasker, um dos poucos estudiosos que estudam a abordagem da missão, encontrou uma forte preferência entre o pessoal do país anfitrião por programas que formem prestadores de cuidados de saúde locais. “Viagens únicas podem ajudar algumas pessoas por muito dinheiro mas não têm realmente qualquer impacto a longo prazo e podem ser prejudiciais”, diz ela.

A Linda tem uma ladainha de preocupações sobre missões de estilo tradicional, para além dos custos de viagem. Há frequentemente poucos cuidados de acompanhamento por pessoal treinado, diz ela. Pode ser que não sejam deixados materiais ou medicamentos após a partida de um grupo – e que ninguém tenha recebido formação em necessidades pós-cirúrgicas, tais como terapia da fala para pacientes com fissuras palatinas ou fisioterapia para pacientes queimados. Os cuidados por vezes concentram-se em condições médicas que não são a principal prioridade da comunidade – uma aldeia pode estar mais interessada em cuidados dentários do que em cirurgia cardíaca, por exemplo, ou vice-versa. O tempo muitas vezes esgota-se antes de se poder ver todos na fila. As pessoas que desenvolvem problemas entre as visitas não recebem qualquer ajuda. Os prestadores de cuidados de saúde estrangeiros podem não ter acesso ao equipamento necessário, e quando as missões incluem estudantes – não apenas estudantes de medicina e odontologia, mas também alunos de graduação – podem não ser treinados para fazer o que estão a fazer.

O governo dos EUA não regula os grupos que ainda fazem voos de curto prazo ou, aliás, os grupos que se concentram na formação. Os governos do lado receptor, bem como os doadores, ficam a saber se um grupo caritativo está qualificado para prestar cuidados ou formação.

Looking To The Future

Loh, o médico canadiano que estuda missões médicas de curto prazo, está envolvido com um novo grupo que está a trabalhar em directrizes e estratégias. O objectivo é assegurar que as missões formem uma parceria mútua com as comunidades de acolhimento. O Colégio Americano de Médicos estabeleceu recentemente novas directrizes para médicos e estudantes de medicina que consideram trabalhar no estrangeiro e que enfatizam a importância de respeitar os costumes locais e de colaborar com os prestadores de cuidados de saúde locais – algo enraizado na abordagem ReSurge.

Loh, que se encontra a aconselhar estudantes de medicina e jovens médicos que estão a considerar viagens, traça alguns dos traços do repensar à influência dos blogues. Cita um post de blogue da voluntária autodescrita Pippa Biddle, que há 10 anos, juntamente com outros jovens voluntários, trabalhou na construção de uma biblioteca para órfãos na Tanzânia. O seu trabalho foi tão mau que os homens locais, num esforço para salvar os visitantes do embaraço, deitaram regularmente abaixo a construção à noite e reconstruíram-na correctamente antes de os voluntários acordarem.

Não se tratou de uma cirurgia de voo, mas a conclusão de Biddle – de que teria sido muito melhor ter pago apenas à população local para fazer o trabalho – ressoa com os estudantes de Loh. Sobre um acampamento para crianças com VIH na República Dominicana que ela e outros começaram, Biddle escreve no seu post de blogue: “Tente cuidar de crianças que têm uma condição médica grave, e não estão inclinadas a ouvir, numa língua que mal se fala”. Loh diz que os estudantes de medicina que lhe vêm pedir conselhos começam a afastar-se das missões fly-in. “Muitos estudantes são agora muito mais sábios”, diz ele. “Eles não querem fazer algo que não seja sustentável”

Onde um campo médico pode fazer 75 a 100 cirurgias numa missão de duas semanas uma vez por ano, dentro de alguns anos após a mudança do ReSurge para apoio no início dos anos 2000, Rai e os seus colegas estavam a realizar mais de mil cirurgias por ano.

No final do ano passado, várias pessoas do ReSurge visitaram a Tanzânia e o Zimbabué, o primeiro passo para a criação de programas de formação no país. Dingman, que impulsionou as mudanças que o Rai queria, está agora reformado. Ele ainda sente saudades dos seus anos com a Interplast e da tremenda altura de voar para fazer cirurgia.

“Os cirurgiões sentem sempre saudades de fazer cirurgia”, diz ele. Ainda assim, ele diz que trabalhar para mudar a missão de ReSurge é a coisa mais importante que ele fez na sua vida.

Sua Volta

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