Um paciente de 70 anos com cardiomiopatia isquémica crónica (NYHA III, fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (EFLV) = 15%, bloqueio de ramo esquerdo (LBBBB), intervenção coronária percutânea (ICP) artéria descendente anterior esquerda (ADA) em 2006 e artéria coronária direita (ACD) em 2007), após um episódio de TV sustentada, terminada farmacologicamente, foi qualificada para um procedimento de terapia de ressincronização cardíaca (CRT-D) (classe IA).
Redução da insuficiência cardíaca era impossível apesar da farmacoterapia óptima. O chumbo de desfibrilação foi implantado no ápice do ventrículo direito através da venotomia cefálica esquerda, e o chumbo atrial foi implantado no apêndice do átrio direito por uma abordagem da veia subclávia. Foram obtidos parâmetros ideais de estimulação atrial e ventricular.
O chumbo do ventrículo esquerdo (VE) foi implantado através da punção venosa subclávia esquerda com dificuldades de canulação do seio coronário (SC).
A canulação da veia que corre na parede frontal do coração – a veia marginal (M. von Ludinghausen tipo III da anatomia do CS – Figura 1) – foi activada através da utilização de um conjunto de introdução do VE com pequena curvatura (Medtronic Attain 6216A-MB2). Contraste administrado visualizado de tributários únicos e o tronco do CS.
Tipos de anatomia do CS (seio coronário) de acordo com M. von Ludinghausen
CS – seio coronário, VM – veia de Marshall, GCV – grande veia cardíaca, AIV – veia interventricular anterior, AR – átrio direito, LA – átrio esquerdo, PIV – veia interventricular posterior, PVLV – veia posterior do ventrículo esquerdo, LMV – veia marginal esquerda, SCV – pequena veia cardíaca.
Canulação do SC foi realizada com sucesso com base na imagem da venografia realizada, seguida da implantação do chumbo do VE na veia lateral larga. Foram obtidos excelentes parâmetros de estimulação na localização distal, embora associados à estimulação do diafragma. A reposição mais proximal ajudou a obter parâmetros aceitáveis de estimulação do VE sem quaisquer efeitos secundários. Enquanto a bainha de introdução foi removida, o chumbo do VE foi deslocado com perda da estimulação efectiva.
Em vez do anterior fio-guia padrão Medtronic, um fio-guia hemodinâmico (Abbott Hi-Torque Balance Heavyweight – Abbott-GW) foi inserido no chumbo, com a ajuda do qual foi realizada uma tentativa ineficaz de reposicionamento do chumbo, utilizando a técnica de sobre o fio.
Devido a dificuldades anteriores com a canulação CS, decidimos introduzir uma nova bainha utilizando o Abbott-GW, cujo fim já se encontrava no CS. Para fazer esta parte do procedimento foi necessário remover o chumbo e deixar apenas o Abbott-GW. A bainha foi inserida, o Abbott-GW removido, e o chumbo LV foi novamente implantado na veia lateral com parâmetros eléctricos óptimos. A bainha e o fio-guia padrão foram removidos sem reposição do chumbo.
Após a realização do procedimento, notou-se uma redução do comprimento do Abbott-GW (25 cm terminando com uma estrutura frágil). Numa radiografia de tórax, o fragmento do fio-guia foi localizado entre a veia cava superior (VCS) e o tronco pulmonar (TP) (Figura 2). A ruptura do Abade-GW foi provavelmente o resultado da sua remoção vigorosa da bainha larga, e não como é habitual do lúmen do chumbo do pacemaker. Talvez durante a remoção abrupta da bainha, uma parte do fio-guia foi movida para a VCS: a extremidade firme foi ligada à VCS, enquanto que a frágil fluiu com a corrente sanguínea em direcção ao TP.
O conjunto AndraSnare AS-25 foi utilizado com acesso venoso através da veia ulnar direita. O procedimento de remoção do fragmento de fio-guia foi realizado com o laço (Figura 3) que capturou o fio-guia e o retirou do sistema venoso (Figura 4). A posição dos fios-guia implantados não foi alterada. O paciente teve alta em boas condições.
O conjunto AndraSnare AS-25 e o fragmento de fio-guia
Este caso foi apresentado para mostrar possíveis dificuldades com o procedimento de implantação CRT-D: uma variante da topografia no influxo venoso e a complicação da quebra do fio-guia hemodinâmico.
Como é uma complicação invulgar do procedimento de implantação da CRT, há poucos relatos sobre deixar corpos estranhos no sistema venoso, tais como cateteres CVP partidos, fios-guia metálicos, eléctrodos de marca-passo, fragmentos de port-A e endopróteses vasculares. As potenciais complicações de um corpo estranho a deixar incluem: septicemia, múltiplas embolias pulmonares, formação de abscesso, arritmia, perfuração de grandes vasos ou coração e morte . No presente caso, as complicações esperadas podem ser: arritmia (uma vez que uma parte do fio já deslizava na parede do ventrículo direito, apoiando-se suavemente na válvula tricúspide), embolias pulmonares múltiplas (uma vez que o risco de formação de trombos no fio foi aumentado) ou danos nos vasos pulmonares.
A outra complicação pouco comum é deixar um fio ou estilete partido no lúmen do chumbo. Com o tempo, isto leva a danos estruturais do chumbo e à sua disfunção. A remoção após o tempo (meses/anos) é um procedimento de alto risco .
Há também relatórios que mostram que deixar parte de um chumbo no sistema cardiovascular, nas cavidades cardíacas direitas ou na artéria pulmonar pode causar embolia pulmonar, e um chumbo deixado no vaso leva à sua oclusão .