Comentários dos especialistas – Antidepressivos na Desordem Bipolar
O uso de antidepressivos na doença bipolar é talvez o tópico mais controverso no tratamento da doença bipolar. Anteriormente, estudos clínicos tinham indicado taxas bastante elevadas de utilização de antidepressivos na doença bipolar. Num estudo, por exemplo, cerca de 80% dos doentes com transtorno bipolar tinham sido tratados com antidepressivos em algum momento, em comparação com apenas cerca de 50% a receber estabilizadores do humor.1 Além disso, quando são utilizados estabilizadores do humor, estes são normalmente combinados com antidepressivos. Isto pode ser um problema, uma vez que, se os antidepressivos tiverem efeitos estabilizadores do humor, podem neutralizar os benefícios dos estabilizadores do humor, levando assim à não-resposta ao tratamento. Nesse mesmo estudo, apenas cerca de um terço dos pacientes com distúrbio bipolar tinham sido tratados apenas com estabilizadores do humor1 , o que significa que apenas eles tinham recebido um teste justo de um estabilizador do humor (ou seja, na ausência de um antidepressivo). Outros estudos indicam que o uso de antidepressivos em centros académicos tende a ser ligeiramente inferior ao encontrado na comunidade (cerca de 50% vs 80% respectivamente),2 e em alguns grupos académicos, como o nosso, em que se tem cuidado no uso de antidepressivos, as taxas de uso são ainda mais baixas (19% na nossa clínica bipolar).3
Até 2002, todas as directrizes de tratamento bipolar recomendavam o uso de antidepressivos como o tratamento de primeira linha da depressão bipolar. Nesse ano, as directrizes de tratamento da APA relegaram-nas ao uso de segunda linha, após tratamento inicial com monoterapia de lítio ou lamotrigina.4 Isto levou a protestos marcados, especialmente de alguns grupos internacionais,5 com uma resposta de investigadores americanos.6 A principal preocupação que alguns de nós têm centrado em duas questões: Primeiro, estudos múltiplos, a longo prazo, randomizados, demonstraram a falta de eficácia dos antidepressivos na prevenção da depressão na doença bipolar, e não existem dados randomizados em contrário;7 segundo, alguns dados de observação, incluindo os únicos estudos randomizados disponíveis, indicam que os antidepressivos parecem estar associados ao agravamento a longo prazo do curso da doença (principalmente ciclagem rápida) em cerca de um terço dos sujeitos bipolares.6 Assim, a nossa preocupação tem sido em particular a utilização a longo prazo: Se um medicamento é ineficaz na maioria das pessoas e nocivo em algumas, porquê utilizá-lo? Considerações como estas levaram a alguma consciência sobre os riscos com antidepressivos na doença bipolar, uma precaução que era quase inexistente no início dos anos 90.
Estes dados de práticas actuais devem ser comparados com outros dados de alegações farmacêuticas recentemente publicados (originalmente recolhidos em 2002-2003, comparados com estes dados que são de 2005-2006). Nos dados de 2002-2003,8 a monoterapia antidepressiva (que ninguém recomenda) foi o tratamento inicial mais comum dado a doentes com doença bipolar (dado a 50% dos doentes). A monoterapia com estabilizador do humor (lítio ou anticonvulsivos) só foi administrada a cerca de 25% dos doentes. A maioria dos pacientes dessa base de dados comunitária recebeu inicialmente monoterapia, em vez de polifarmácia, embora eventualmente a maioria dos pacientes acabasse por ser polifarmácia.
Nesta base de dados, os resultados parecem um pouco mais tranquilizadores com estabilizadores do humor utilizados com mais frequência do que os antidepressivos, sendo estes últimos utilizados apenas em cerca de um terço da amostra. Apenas nove por cento receberam monoterapia antidepressiva. É preciso ter em mente que estes dados são um instantâneo transversal, enquanto que o outro estudo acima examinou especificamente os novos tratamentos iniciais dados a pessoas com desordem bipolar anteriormente não tratadas. Se juntarmos os dois conjuntos de dados, pode ser que os clínicos comecem inicialmente pelo caminho errado, prescrevendo apenas os antidepressivos como o seu tratamento mais comum para a doença bipolar, e depois, com o tempo, percebam que precisam de utilizar estabilizadores do humor. A razão deste atraso não é clara. Todos os livros de texto e orientações de tratamento recomendam o contrário: Os estabilizadores de humor precisam de ser iniciados no início do tratamento, com antidepressivos apenas utilizados em combinação com estabilizadores de humor, ou, como alguns de nós preferem, relegados para uso posterior apenas se necessário.
Um comentário final pode estar em ordem: Os antipsicóticos foram utilizados nesta base de dados comunitária tanto como os estabilizadores de humor. Os antipsicóticos são estabilizadores do humor? Sugiro que não,9 embora isto também seja uma questão controversa.10,11 Uma questão é clara: os médicos e talvez os pacientes parecem estar constantemente à procura de outros medicamentos para além dos estabilizadores do humor no tratamento da desordem bipolar, embora seja difícil ignorar que esta doença não melhora sem os estabilizadores do humor no centro de qualquer regime de tratamento.12
Notícias da Mental Health America
Taxa de Suicídios em Crianças e Adolescentes Encontrados
por David Shern, Presidente e CEO, Mental Health America
Dados publicados na edição de Fevereiro de 2007 da Pediatrics (“Annual Summary of Vital Statistics: 2005”) mediram as taxas de mortalidade na juventude. Os resultados indicaram que as taxas de mortalidade dos jovens não mudaram significativamente entre 2003 e 2004, mas que os suicídios aumentaram significativamente entre este período. Para os jovens entre 14 e 19 anos, a taxa de suicídios aumentou 11%, de 7,3 por 100.000 para 8,2 por 100.000. Do mesmo modo, para os jovens entre os 10 e os 14 anos, a taxa aumentou 8%, de 1,2 para 1,3 por 100.000 (pediatria.aappublications.org).
Numa altura em que a compreensão das doenças mentais e dos seus tratamentos é melhor do que nunca, um aumento da taxa de suicídio – uma tragédia quase totalmente evitável – é completamente inaceitável. Isto é particularmente verdade à luz do declínio constante das taxas de suicídio desde o início dos anos 90. Isto é uma inversão perturbadora do progresso.
Embora tirar conclusões relacionadas com as causas deste aumento fosse prematuro, poderia estar relacionado com acções da Food and Drug Administration. Em 2004, a FDA mandatou a rotulagem de inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRI) antidepressivos, após revisão da investigação que indicou um pequeno aumento no pensamento suicida – não de acções – entre os jovens que tomam os medicamentos. É importante notar a distinção entre pensamento suicida, automutilação, e suicídio fatal: A FDA alerta apenas para os pensamentos suicidas na sua rotulagem; a investigação não indica um aumento de suicídios reais.
Como resultado das actividades da agência, foram notadas diminuições dramáticas no uso de SSRI na população adolescente. Outras pesquisas indicaram uma relação geral entre o uso de SSRIs e a diminuição das taxas de suicídio. Poder-se-ia, portanto, perguntar se as acções da FDA e a subsequente diminuição do acesso a estes antidepressivos causaram de facto um aumento do suicídio de jovens. É, portanto, imperativo que o governo federal actue agressivamente para compreender quaisquer consequências potenciais das suas acções sobre a vida dos jovens.
Não há nada de ambíguo sobre a morte como consequência de doença. Noventa por cento dos suicídios são atribuíveis a uma doença mental, a maioria das vezes depressão, que afecta um em cada oito adolescentes e uma em cada 33 crianças. Embora nem todas as crianças e adolescentes que vivem com depressão precisem de um antidepressivo, pois muitos destes tratamentos podem ser um componente eficaz e mesmo salva-vidas do seu plano de tratamento. A rotulagem da caixa negra da FDA nos SSRIs e a atenção dos meios de comunicação social prestada a esta questão criaram mais uma barreira formidável ao tratamento para jovens – assustando jovens e pais e contribuindo para um declínio no tratamento. Sem tratamento, o suicídio é um risco real. Os jovens que precisam de tratamento de saúde mental e passam sem ele estão em risco do próprio resultado que a agência pretendia evitar: o suicídio. A FDA e outras agências federais devem tomar medidas para contrariar quaisquer consequências involuntárias.
Mais investigação é necessária para compreender claramente a raiz de qualquer aumento na taxa de suicídio de jovens, bem como para determinar o efeito da caixa negra na utilização do tratamento. Como a Mental Health America e outros grupos de defesa trabalham com a FDA e outras agências federais, os provedores estão numa posição chave para educar as suas comunidades sobre os riscos inerentes às perturbações mentais não tratadas e a importância do tratamento e apoio a crianças e adultos, bem como às suas famílias.
Para mais informações, visite www.mentalhealthamerica.net.