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DISCUSSÃO

O desenvolvimento de stents de terceira geração com um perfil muito baixo, grande flexibilidade, e alta estanquicidade num balão de alta pressão tornou possível a endoprótese directa. A endoprótese directa é a implantação de stents em lesões coronárias sem predilatação numa elevada percentagem de casos intervencionais.1-3 Os registos iniciais indicaram uma elevada taxa de sucesso em combinação com uma baixa taxa de complicações.1-4 A partir de modelos de reestenose animal, a endoprótese directa sem a necessidade de predilatação parece reduzir o traumatismo dos vasos, em particular como resultado de uma menor desnudação endotelial, resultando posteriormente numa menor hiperplasia neointimal.5 Contudo, se este benefício potencial se aplica também aos vasos ateroscleróticos humanos não foi provado.

Embora alguns estudos tenham indicado uma redução significativa da restenose após a endoprótese directa, a maioria dos estudos angiográficos mostraram equivalência à endoprótese após predilatação.3,4,6,7 No que diz respeito à redução dos custos de material, menor exposição à radiação e menor necessidade de contraste radiográfico, a endoprótese directa parece favorável em relação à endoprótese convencional.4

Embora a endoprótese directa seja um procedimento muito elegante com as vantagens acima mencionadas, a subutilização da endoprótese é um risco inerente. A maioria dos estudos prospectivos multicêntricos randomizados definiu critérios rigorosos para este procedimento.5,8,9 Os casos elegíveis incluem intervenção coronária percutânea única de lesão num vaso adequado (sem calcificação importante, sem angulação proximal à lesão, tamanho do vaso > 2,5 mm ou mesmo 3,0 mm, e comprimento da lesão não superior a 25 mm). Foram excluídos os vasos totalmente ocluídos. A análise univariada de Chevalier et al10 identificou os seguintes preditores de falha de stent directo: baixo diâmetro lúmen mínimo antes da angioplastia coronária transluminal percutânea, localização circunflexa, localização distal, utilização de um stent GFX (Arterial Vascular Engineering, Santa Rosa, Califórnia, EUA), um vaso calcificado, e idade > 70 anos.

Neste caso, nenhuma calcificação das artérias coronárias neste paciente de 40 anos foi perceptível na fluoroscopia e não tivemos nenhuma contra-indicação para a endoprótese directa. No entanto, o stent só pôde ser expandido minimamente. Um stent metálico nu largamente subexpandido é muito frequentemente propenso à oclusão por trombose ou, mais tarde, à formação de neointima. Portanto, uma forma muito razoável de tratar esta complicação teria sido a cirurgia de bypass aortocoronariano. Contudo, a cirurgia de bypass aortocoronariano não pareceu ser uma escolha racional de tratamento urgente para este paciente porque a cirurgia de bypass no contexto de um enfarte agudo do miocárdio está associada a um aumento substancial da mortalidade periprocedural.11

Ao nosso conhecimento, não existem dados sobre como remover stents mal expandidos. Tendo em conta o risco de uma revascularização cirúrgica de emergência do vaso, a aterectomia rotacional parecia ser a escolha com uma elevada probabilidade de sucesso porque o dispositivo é muito flexível e não requer o avanço de uma caixa ou outras partes não ablativas do dispositivo numa lesão muito estreita e resistente.