Discussão
O SWC foi concebido como um componente do índice de risco NNIS para estratificar feridas com base numa avaliação grosseira do grau de contaminação. É utilizado juntamente com a duração do procedimento e a pontuação ASA e pode fornecer informações prognósticas sobre a probabilidade de SSI. No entanto, os dados actuais não mostraram uma associação (ou seja, relação directa) dos graus SSI e SWC subsequentes (I-IV). Esta conclusão está de acordo com a fraca concordância já observada na literatura de cirurgia geral que avalia a utilidade do SWC. Ortega et al7 mostraram taxas significativamente mais baixas de SSIs nos grupos contaminados e sujos (classes III e IV, respectivamente) em comparação com as taxas historicamente relatadas. Um estudo multicêntrico recente de 11 instituições participantes analisou 2.034 casos e mostrou uma discordância de classificação de 44% entre as instituições participantes.8
A implementação do SWC fez parte de um esforço nacional para reduzir as taxas de SSI e padronizar a comunicação destas complicações para a melhoria da qualidade entre as instituições. Embora o SWC seja um dos três parâmetros, sendo a ASA e a duração do procedimento os outros dois, no modelo de risco proposto, é o menos objectivo e o que apresenta uma grande variabilidade interobservador. Além disso, se for considerado eficaz com algumas modificações fornecidas pelos resultados deste estudo (estatuto de seguro, lesões das extremidades inferiores, e história de diabetes mellitus), tem o potencial de influenciar as estratégias de tratamento e protocolos perioperatórios, informar os protocolos de vigilância, e gerir as expectativas – melhorando em grande medida os resultados dos pacientes.
Seguimos que a iniciativa para a melhoria da qualidade, vigilância do risco SSI, e promoção de relatórios institucionais padronizados de tais eventos é importante. O estudo actual fornece alguns conhecimentos objectivos que podem ser úteis para modificações futuras do SWC actual e como este se pode aplicar ao paciente ortopédico. Alguns pontos fortes do estudo actual são os seguintes: um desenho retrospectivo revendo um único centro e a utilização de registos de casos de um único cirurgião, o que permitiu um relato consistente do SWC, evitando assim a variabilidade interobservador observada em estudos SWC anteriores.9 Apesar dos resultados anteriormente publicados sobre o SWC, ainda existem sistemas hospitalares que se baseiam no modelo de risco acima mencionado para a estratificação dos pacientes e que podem implicar utilidade prognóstica para os SSIs subsequentes, talvez não a sua utilização original pretendida. Consequentemente, estão a ser desenvolvidos modelos de risco SSI mais recentes e mais robustos, ou seja, os modelos de índice de risco específicos do NHSN.8,10 Estes modelos mais recentes estão ainda por adoptar amplamente entre os sistemas hospitalares e podem melhorar os relatórios a nível nacional, normalizar a análise de SSI e de doentes em risco, melhorar as iniciativas de controlo de infecções, e promover o desenvolvimento de novas estratégias para reduzir o risco SSI.
Os doentes avaliados no estudo pertenciam exclusivamente à população adulta (idade, ≥18 anos) e incluíam em grande parte doentes com lesões traumáticas ortopédicas. Isto representa uma demografia diferente da literatura pediátrica e de cirurgia geral estudada por Levy et al.9 Os resultados deste estudo podem ser particularmente relevantes para o cirurgião ortopédico geral, traumatologista ortopédico, sistemas hospitalares, e terceiros pagadores, incluindo Medicare/Medicaid, que valorizam o SWC como parte da sua iniciativa de melhoria da qualidade. O estudo actual inclui um amplo espectro de procedimentos ortopédicos envolvendo as quatro extremidades (ossos longos, ombros, joelhos, tornozelos e pulsos) e a pélvis.
Uma possível explicação sobre a razão pela qual os resultados actuais não mostraram uma associação (directa ou indirecta) entre a taxa/incidência de SSI e o grau SWC pode dever-se aos padrões actuais da sala de operações, técnicas cirúrgicas, protocolos de feridas perioperatórias, melhoria da eficácia dos antibióticos, e vigilância activa de doentes de alto risco (ou seja, lesões abertas). No entanto, as variáveis que demonstraram significância ou foram indicadores prognósticos positivos para SSI pós-operatória, diabetes mellitus, lesões das extremidades inferiores, e fonte pagadora podem reforçar modelos futuros.
Histórico, sabe-se que a diabetes mellitus está associada a um risco mais elevado de SSI e foi considerado um factor de risco significativo para SSI no estudo actual. Uma análise univariada após procedimentos na coluna vertebral por Olsen et al14 demonstraram que os níveis de glucose sérica no pré-operatório e nos 5 dias seguintes à cirurgia eram significativamente mais elevados em doentes em que a SSI se desenvolveu do que em doentes não infectados. Especificamente, pacientes com uma glucose sérica pré-operatória >125 mg/dL ou uma glucose sérica pós-operatória de >200 mg/dL tinham um OR de 3,4 para desenvolver uma SSI subsequente.14 Isto é consistente com a nossa descoberta de um OR de 2,85 para pacientes com diabetes. Do mesmo modo, um estudo que analisou as taxas de infecção pós-operatória na cirurgia do pé e tornozelo entre pacientes com e sem diabetes mostrou que a presença de diabetes “complicada” aumenta o risco de infecção pós-operatória em 10 e 6 vezes em comparação com a diabetes não complicada.15
O estudo do Projecto de Avaliação da Extremidade Inferior (LEAP), uma grande série prospectiva que avalia as lesões das extremidades inferiores, demonstrou que os pacientes com traumas das extremidades inferiores são confrontados com maiores taxas de infecções de feridas e osteomielite em comparação com as extremidades pélvicas/sacrum ou superiores.16 Os nossos dados apoiam esta tendência, uma vez que as lesões das extremidades inferiores são responsáveis por uma proporção significativamente maior das LES resultantes: 10,2% de taxa de infecção entre os procedimentos cirúrgicos das extremidades inferiores, e 1,9% entre os procedimentos das extremidades superiores. Entre todos os casos de SSI, 74,1% foram do extremo inferior.
Outra descoberta interessante foi que a fonte pagadora provou ser um factor de prognóstico significativo para as SSIs quando Medicaid/Medicare e pacientes não segurados foram comparados com pacientes privados segurados (9,0% vs. 2,8%; P = 0,021). Além disso, os nossos resultados são consistentes com os de um estudo separado que analisou pacientes que tinham sido submetidos a artroplastia primária de quadril ou joelho: as variáveis comparadas foram complicações, custos e tempo de internamento hospitalar para pacientes com Medicaid versus pacientes com seguro não Medicaid.17 Verificou-se que os pacientes com Medicaid tinham uma prevalência de SSI pós-operatória mais elevada do que aqueles com seguro não-Médicaid (OR = 1,7; 95% CI = 1,3-2,1).17 As razões para isto são provavelmente multifactoriais e podem necessitar de mais investigação para melhor compreender quaisquer diferenças que predisponham ou protejam contra SSI.
Limitações a este estudo incluem uma amostra relativamente pequena (400 casos) elegível para mais análises. Um tamanho de amostra maior pode ter sido possível com uma abordagem multicêntrica, mas tal concepção de estudo não permitiu o controlo da potencial variabilidade interobservador, que foi descrita por relatórios anteriores. Todas as feridas foram avaliadas por um único cirurgião ortopédico e um enfermeiro em circulação, e chegou-se a um consenso a 100% do tempo.
Outra limitação é que a coorte do estudo contém doentes politraumatizados com lesões ortopédicas e não ortopédicas. Nestes pacientes, variáveis confusas como a síndrome da resposta inflamatória sistémica, septicemia e procedimentos secundários realizados por outros serviços cirúrgicos podem influenciar o risco de SSI. Outras variáveis não controladas são as seguintes: tipo de implantes utilizados e variáveis diversas dependentes do hospedeiro-acompanhamento do paciente no pós-operatório, vigilância de feridas, e reabilitação aguda versus cuidados domiciliários. Da mesma forma, estas variáveis podem influenciar o risco de SSI.18
Desse modo, o sistema de classificação de feridas Gustilo e Anderson, no qual as fracturas abertas são classificadas e subdivididas (tipo I, tipo II, tipos IIIA, IIIB, e IIIC) no que diz respeito à gravidade da lesão de tecidos moles, o SWC não tem em conta tais factores de risco intrínsecos associados ao SSI, ou seja, fraca cobertura de tecidos moles, necessidade de retalho de tecidos moles, ou reparação vascular. Além disso, a classificação anterior mostra uma correlação positiva com complicações pós-operatórias da ferida (infecção da ferida, osteomielite, e amputação) e uma classificação superior.19
Em conclusão, o sistema SWC do CDC não mostrou uma associação com a taxa de SSI. Tal como utilizado por algumas instalações, não era um indicador de prognóstico eficaz para os SSIs no paciente ortopédico. Determinadas variáveis foram consideradas como indicadores de prognóstico positivo para futuros SSI e podem ser dignas de inclusão em futuros modelos de risco-estratificação. Estas variáveis incluem mas não se limitam à diabetes mellitus e lesões das extremidades inferiores.