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DISCUSSÃO

O termo neuralgia é usado para descrever dores inexplicáveis nos nervos periféricos e a cabeça e pescoço são os locais mais comuns de tais nevralgias. TN é de longe a forma mais frequentemente diagnosticada de nevralgia com incidência média de 4 por 100.000 populações e idade média de 50 anos no momento do exame. Há uma predominância feminina que vai de 1:2 a 2:3. O TN afecta geralmente unilateralmente os ramos maxilar (35%), mandibular (30%), ambos (20%), oftalmológico e maxilar (10%) e oftalmológico (4%) e todos os ramos do nervo trigémeo (1%).

TN há muito que é reconhecido na literatura médica; de facto, foi descrito já no primeiro século AD nos escritos de Aretaeus. Foi mais tarde discutido por Johannes Bausch em 1672. Nicholas Andre em 1756 usou o termo tic doulourex (sensação dolorosa) para descrever a desordem. Fothergill forneceu uma descrição vívida de TN em 1773, daí também chamado de doença de Fothergill.

Embora várias hipóteses tenham sido apresentadas, a causa de TN não foi completamente explicada na literatura. Para a maioria dos pacientes, a causa é desconhecida, como no nosso caso. A causa relatada mais comum de TN é a compressão da raiz do nervo. A compressão mecânica do TN pode ocorrer à medida que o nervo deixa as pons e atravessa o espaço subarquonóide em direcção à caverna de Meckel. O mais comum é o nervo comprimido por uma artéria principal, geralmente a artéria cerebelar superior. Quando a dor é sentida na segunda e terceira divisões, o achado habitual é a compressão da porção rostral e anterior do nervo pela artéria cerebelar superior, se a dor for sentida na divisão oftálmica, o achado habitual é a compressão do nervo pela artéria cerebelar inferior anterior. No entanto, no nosso caso, a RM não mostrou compressão do nervo ao longo do seu curso. Outras causas podem ser esclerose múltipla, factores vasculares – isquemia transitória, hipersensibilidade auto-imune, secundária a doenças dentárias tais como sinusite maxilar, infecções de terceiros molares, traumas e anomalias congénitas no canal ósseo. Lesões com gânglio do trigémeo e as suas raízes, tais como lesões do cérebro central, pressão das estruturas cranianas adjacentes, tumores da fossa craniana posterior e compressão vascular das fibras das raízes nervosas, foram relatadas como sendo as outras causas.

TN caracterizadas por paroxismos de dores graves, lancinantes, de tipo eléctrico, restritas à distribuição do nervo trigémeo. A dor ocorre predominantemente unilateralmente, mais frequentemente no lado direito e envolve o ramo mandibular e/ou maxilar ou raramente o ramo oftálmico. Os ataques de dor ocorrem espontaneamente e também desencadeados por um estímulo sensorial não doloroso à pele, à mucosa intra-oral que envolve os dentes e a língua. As zonas de desencadeamento anatómicas podem muitas vezes ser identificadas. Cada ataque dura geralmente apenas segundos a minutos, mas podem ser repetidos a intervalos curtos; consequentemente, os ataques individuais podem sobrepor-se uns aos outros e podem ser descritos como uma sensação persistente e dolorosa. Os ataques podem ocorrer em qualquer altura e são desencadeados não só por estímulos sensoriais ao rosto, mas também pelo movimento do rosto. A dor durante a noite que interrompe o sono é rara.

Não existem testes médicos que possam ser utilizados para diagnosticar claramente todos os casos de TN. O diagnóstico de TN assenta na capacidade do clínico de reconhecer uma série distinta de sinais e sintomas que definem esta doença. Os critérios de Sweet têm sido comummente utilizados em todo o mundo para o diagnóstico de TN. Os critérios enfatizam cinco características clínicas principais que, na sua essência, definem o diagnóstico de TN. São:

1. A dor é paroxística.

2. p> A dor pode ser provocada por um leve toque no rosto (zona de desencadeamento).
3. p> A dor limita-se à distribuição do trigémeo.
4. p>>p> A dor é unilateral./li>
5. p> O exame organoléptico clínico é normal.

Os critérios de diagnóstico são definidos pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) e pela Classificação Internacional dos Transtornos da Dor de Cabeça/Sociedade Internacional da Dor de Cabeça (ICHD/IHS) e incluem:

1. Episódios paroxísticos que duram de uma fracção de 1 seg. a 2 min, que afectam uma ou mais divisões do nervo trigémeo.

2. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:

   • a)

     severe, repentino, superficial, ou apunhalamento; e

   • b)

     iniciado por factores ou pontos de gatilho.

   • p>Episódios são semelhantes entre os pacientes.

   • p>p>As pacientes não têm alterações neurológicas clinicamente evidentes.

   • não é atribuído a outras doenças.

   As perturbações mais comuns envolvidas no diagnóstico diferencial incluem explosões de dores de cabeça, dores de dentes, arterite de células gigantes, neuralgia do nervo glossofaríngeo, tumor intracraniano, enxaqueca, esclerose múltipla, otite média, hemicrania paroxística, neuralgia pós-terpética, sinusite, dor de cabeça SUNCT (dor neuralgiforme de curta duração, unilateral, com injecção conjuntival e laceração), síndrome da articulação temporomandibular e TN.

   Inicialmente, a administração de drogas anticonvulsivantes foi o tratamento de escolha. Agora estão disponíveis uma variedade de outros tratamentos eficazes, tanto farmacológicos como cirúrgicos. Há vários factores que podem afectar um plano de tratamento, incluindo a idade do paciente, a esperança de vida, as condições médicas e psiquiátricas associadas, o cumprimento da terapia médica e a tolerabilidade dos efeitos adversos dos medicamentos. Os procedimentos invasivos (neurectomia periférica, termocoagulação por radiofrequência no gânglio gasseriano, rizotomia retrogasseriana, tractotomia medular, tractotomia do cérebro médio e descompressão intracraniana do nervo) são normalmente reservados aos pacientes que não conseguem obter alívio com a gestão médica ou que sofrem efeitos adversos inaceitáveis com a utilização de tratamentos farmacológicos.

   Nevralgia supra-orbital é uma doença rara clinicamente caracterizada pela seguinte tríade:

   1. p> dor na zona suprida pelo nervo supraorbital, sem deslocamento lateral;/li>
   2. p>p>tenderness on the supraorbital notch or traject of the nerve; and
   3. p> alívioabsoluto, mas transitório, dos sintomas no bloqueio do nervo supraorbital.

   A dor apresenta-se com um padrão crónico ou intermitente. Além disso, pode haver sinais e sintomas de disfunção sensorial (hipoestesia, parestesia) e “características nevrálgicas típicas” (dor relâmpago e mecanismos precipitantes exteroceptivos). A marca distintiva da neuralgia supraorbital é a dor localizada dentro ou acima da sobrancelha (por vezes estendendo-se para a região parietotemporal do couro cabeludo). A dor é intermitente; no entanto, ocorrem períodos mais longos com diferente gravidade. Pode ser desencadeada por pressão sobre o entalhe supraorbital. Embora a etiologia e patogénese da neuralgia supraorbital sejam largamente desconhecidas, o entalamento do nervo supraorbital na sua saída, o traumatismo no rosto, tal como quando a cabeça atinge o pára-brisas ou após um murro no rosto, é considerado o factor causador e a dor nevrálgica. A dor de cabeça pode não se apresentar durante muitos anos até que a cicatriz cicatriz se aperte o suficiente em torno do nervo para finalmente causar uma armadilha. O nervo supratroclear nesta região pode ser ferido por óculos mal ajustados, apresentando-se como uma dor de testa mais mediana. As armadilhas da primeira divisão do nervo trigémeo podem causar dores de cabeça unilaterais ou bilaterais, muitas vezes pouco antes da menstruação ou desencadeadas por luzes brilhantes que provocam o esmagamento. A neuralgia supraorbital pode ser confundida com sinusite frontal. O tratamento proposto é uma injecção de 2 ml de 2% de lidocaína, 1:60.000 de adrenalina no canal supraorbital, o que alivia e, na sua maioria, alivia a dor em 80% dos doentes durante um período de tempo considerável. Geralmente, haverá falta, ou apenas um benefício menor do tratamento medicamentoso, incluindo carbamazepina e indometacina. Haverá claramente sensibilidade sobre o nervo supraorbital, especialmente na sua saída e em alguns sujeitos ocasionalmente, uma ligeira perda de sensibilidade local. A persistência de dor unilateral prolongada na testa/ocular, sensibilidade sobre o nervo e efeito de bloqueio repetido sugerem fortemente o diagnóstico e a vontade do paciente para o tratamento cirúrgico.

   Complicações relatadas são hemorragia local, diplopia transitória, anestesia transitória da pele supraorbital, na maioria das vezes com duração de apenas alguns dias.