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h3>1.1. Necessidade de desenvolver definições de casos e directrizes para a recolha de dados, análise e apresentação de dados para o insucesso no desenvolvimento como um evento adverso após a imunização materna

Failure to thrive (FTT) é um termo descritivo para o crescimento insuficiente, normalmente identificado na infância. As definições de ITF incorporam tipicamente tanto características clínicas de crescimento insuficiente como critérios antropométricos específicos que o definem.

Literatura relacionada com a definição de ITF pode ser amplamente categorizada em termos de índices antropométricos, causas etiológicas, e uma variedade de descritores variavelmente permutáveis utilizados para descrever ITF ou termos clínicos relevantes. Não existe uma definição acordada e os estudos de utilização das definições existentes foram largamente limitados por pequenas amostras, à excepção de duas coortes infantis europeias. Estes estudos concordaram que todos os meios actuais de diagnóstico do ITF, quer sobre ou subdiagnosticar a condição e um instrumento de diagnóstico mais preciso, poderiam ser benéficos, . Este documento concentra-se no ITF no primeiro ano de vida, para ajudar a investigação de quaisquer preocupações potenciais relativas à redução do crescimento na infância após a imunização materna pré-natal.

Termos antropométricos chave incluem o crescimento infantil, avaliação do crescimento, monitorização do gráfico de crescimento, monitorização do crescimento, e estado nutricional. A literatura etiológica que tenta definir a TFT inclui as áreas de desnutrição e distúrbios alimentares. Os descritores clínicos relevantes incluem a saúde infantil, falha em prosperar, interrupção do crescimento, retardamento do crescimento, queda de peso/crescimento, desnutrição, desperdício, raquitismo e distúrbios alimentares.

FTT é usado como diagnóstico, ou uma descrição de um padrão de ganho de peso.

Índices antropométricos têm sido usados universalmente para definir a FTT, no entanto existe heterogeneidade em relação aos índices específicos, por exemplo peso para a idade versus peso para a altura/comprimento. Pensa-se que a subnutrição ou nutrição inadequada é o factor subjacente, com a consequência de uma interrupção significativa da taxa de crescimento esperada, e está fortemente ligada à subnutrição. Nos países de baixo rendimento, a desnutrição que se manifesta como não prosperando é mais comum , , , , , , .

crescimento normal é descrita em referência ao que é considerado crescimento anormal, caindo abaixo de um centilo pré-determinado, geralmente o 3º. Isto não dá uma estimativa directa do crescimento, apenas do peso atingido e clinicamente as crianças podem desviar-se da sua posição centilíca anterior. A curva de crescimento de uma criança em crescimento normal representará aumentos graduais e incrementais de peso desde o nascimento e baseia-se em registos de peso regulares, .

Among infants, determinando o FTT apresenta o seu próprio conjunto de desafios. Por exemplo, em bebés e crianças pequenas com baixa estatura genética, prematuridade, ou restrição de crescimento intra-uterino que têm um peso aceitável por comprimento e velocidade de crescimento normal, o termo FTT não é utilizado , . Além disso, o bem reconhecido fenómeno de alguns bebés saudáveis nascidos acima do peso esperado experimentarem uma queda inicial abaixo dos centimos de nascimento durante os primeiros 6-12 meses, antes de seguirem o seu centilo “correcto”, também conhecido como “regressão à média”, complica ainda mais a especificidade das definições de TFT com base na trajectória de crescimento , . Este fenómeno foi também denominado crescimento “catch down” .

Finalmente, há pouco consenso sobre o que constitui uma taxa normal de ganho de peso.

Evolução do ITF como descrição:

O termo ITF só foi utilizado na década de 1930 e evoluiu para descrever a sub-nutrição, resultando num desvio de crescimento ou numa vacilação, independentemente da causa subjacente. Baseia-se predominantemente em parâmetros antropométricos, mas não se chegou a consenso sobre a escolha de índices antropométricos nem sobre os critérios de anormalidade. A literatura reconhece a falta de normalização e reconhece que nenhuma definição será aplicável ou apropriada para todos os fins, mas também reconhece a necessidade de índices antropométricos e pontos de corte claramente declarados para efeitos de comparações científicas , , .

Prevalência do ITF depende dos riscos dentro das populações. Em países de baixo rendimento, as doenças infecciosas, a pobreza e a nutrição inadequada são os riscos primários.

Nos países de alto rendimento, os riscos primários são o nascimento prematuro, e as disfunções familiares, mas na maioria das crianças com TFT não é encontrada uma condição médica subjacente.

A prevalência descrita depende principalmente da definição utilizada e da demografia da população em estudo, ocorrendo taxas mais elevadas em zonas rurais e urbanas economicamente desfavorecidas. O relatório da UNICEF de 2013 afirma que, globalmente, cerca de uma em cada quatro crianças com menos de 5 anos de idade é atrofiada pela sub-nutrição. Estima-se que 80 por cento dos 165 milhões de crianças raquíticas do mundo vivem em apenas 14 países. Globalmente, 26 por cento das crianças com menos de 5 anos são raquíticas, contudo na África Subsaariana e no Sul da Ásia este número aproxima-se dos 40 por cento, enquanto que nos países mais afectados (Timor-Leste, Burundi, Níger e Madagáscar) mais de 50 por cento das crianças com menos de 5 anos são consideradas raquíticas Estudos mostram que em alguns países em vias de desenvolvimento o crescimento começa frequentemente a vacilar pouco depois do nascimento. Num estudo realizado na Guatemala, dependendo do padrão de referência utilizado, 19 e 34% do défice de peso observado em crianças de 3 anos de idade com restrições de crescimento foi atribuído ao insucesso em prosperar durante os primeiros 3 meses de vida. As crianças subnutridas aos 3-5 anos de idade apresentam frequentemente défices antropométricos no final do primeiro ano de vida .

A prevalência comunitária de TLC em países de elevado rendimento é relatada como sendo de 1-10% com menos de 2 anos de idade, com os Estados Unidos a verem 5-10% das crianças apresentarem-se em ambientes de cuidados primários e 3-5% das crianças em ambientes hospitalares , , , . Em todos os contextos há uma miríade de causas.

Classificação convencional de TFT:

• – TFT orgânica – ocorre em menos de 5% dos casos de TFT – devido a perturbações agudas ou crónicas que interferem com a absorção nutricional, tais como fenda palatina, má absorção devido a fibrose cística, e síndrome do intestino curto.
• – TFT não orgânica – é atribuída a uma ingestão inadequada sem distúrbio orgânico inibidor do crescimento aparente. Isto pode ser devido a influências ambientais, privação de estímulos – pobreza, técnicas de alimentação, ou razões psicológicas.
• – Causas mistas de ITF – orgânicas e não orgânicas podem sobrepor-se , ,

Definições de casos existentes para a incapacidade de prosperar:

A dificuldade em conseguir uma definição robusta de ITF deve-se tanto ao número limitado de parâmetros disponíveis para medir, como à definição de uma alteração anormal nestes parâmetros, dada tanta variabilidade nos padrões normais de crescimento nos primeiros 12 meses de vida. Embora se possa esperar que muitos bebés acompanhem os seus centilos de crescimento definidos, alguns bebés saudáveis não o farão. As definições existentes de ITF não distinguem facilmente entre bebés saudáveis com padrões de crescimento variados e aqueles que realmente têm ITF. Uma revisão de 2007 de sete critérios de ITF aplicados a uma coorte dinamarquesa de nascimento de 6090 bebés encontrou baixa especificidade, com 27% dos bebés a satisfazerem um ou mais critérios, com a maioria dos critérios únicos a identificar menos de metade dos bebés com subnutrição significativa conhecida. Os bebés saudáveis que podem satisfazer as definições existentes de FTT incluem baixa estatura genética, bebés prematuros (se não forem corrigidos para a gestação), atraso no crescimento constitucional, e bebés maiores “regredindo para a média” .

FTT é consistentemente avaliado em indicadores antropométricos de peso e comprimento/altura. Na prática, o ganho de peso é o indicador predominante de escolha. O peso é o primeiro valor afectado numa criança com TFT, seguido do comprimento se o TFT persistir. Um atraso no crescimento da circunferência da cabeça só é afectado em casos graves, demonstrando a necessidade de seguir os parâmetros de crescimento ao longo do tempo. A avaliação do comprimento é desejável para melhor acompanhar o crescimento retardado e para avaliar a etiologia de baixo peso , , .

Usar peso como o indicador FTT é descrito como uma redução da taxa de crescimento esperada ao longo da curva previamente definida de uma criança. Uma forma comum de diagnosticar o ITF usando peso é como um peso inferior ao terceiro ou quinto percentil para a idade em mais do que uma ocasião. Isto pode identificar falsamente os bebés naturalmente pequenos, tais como os bebés de baixo peso constitucional, excluindo ao mesmo tempo os bebés maiores com crescimento inadequado e o verdadeiro ITF cujos pesos não caem abaixo dos centis inferiores. Uma definição alternativa de ITF é a medição do peso que cai 2 linhas de percentil maior entre 2 ou mais pontos de tempo. Esta definição pode incluir falsamente os bebés saudáveis que “regridem em direcção à média”, excluindo os bebés com baixo peso onde não é possível cair 2 centis maiores , , , .

Os índices de medição de peso e altura/comprimento numa equação para calcular um Índice de Massa Corporal (IMC) também podem ser utilizados para identificar crianças com peso inferior ao normal. É útil como instrumento de rastreio de desperdício e magreza, mas não é recomendado para crianças com menos de 2 anos, uma vez que tem havido pouca investigação sobre o que o IMC calculado a partir do comprimento significa na infância , .

Em países de rendimento baixo e médio (LMIC), a utilização de medições do corpo é utilizada para avaliar o estado nutricional. As medições corporais em uso incluem: peso; comprimento em crianças com menos de 24 meses ou menos de 87 cm de altura; e circunferência do braço a meia altura (MUAC). Os índices nutricionais são calculados comparando as medidas de um indivíduo com as de uma população de referência. Os índices nutricionais normalmente calculados para crianças pequenas são:

• – Peso para o comprimento: uma medida de desperdício ou desnutrição aguda.
• – Altura para a idade: uma medida de atrofiamento ou desnutrição crónica.
• – Peso para a idade: uma medida de peso abaixo do peso ou de desnutrição e desnutrição crónica combinada.

No entanto, como discutido anteriormente, o comprimento vacilante apresenta-se mais tarde do que as alterações de peso por si só.

MUAC é também uma medida importante de desnutrição ou desnutrição aguda, mas não é um índice por si só. É utilizado para avaliações rápidas uma vez que identifica o desperdício e é um critério de selecção globalmente aprovado para a entrada em programas de alimentação selectiva uma vez que é um preditor rápido e eficaz do risco em crianças dos 6-59 meses de idade.

OMS e a UNICEF recomendam a definição de desnutrição aguda grave (SAM) em bebés utilizando indicadores de peso para indicadores de altura com o corte de -3 desvios padrão abaixo de -3 e um ponto de corte MUAC de 115 mm para definir SAM com MUAC , . Em bebés com idades compreendidas entre o nascimento e os 6 meses, existem dados mínimos quanto a um MUAC fiável para o diagnóstico de MUAC. Um pequeno estudo indiano sugere um intervalo inferior de 110 mm para bebés de 1-6 meses de idade .

A Classificação Internacional de Doenças (CID-10) define Falha em prosperar como a falta de desenvolvimento fisiológico normal esperado e define Malnutrição como “O grau de malnutrição é geralmente medido em termos de peso, expresso em desvios padrão da média da população de referência relevante. Quando uma ou mais medições anteriores estão disponíveis, a falta de ganho de peso em crianças, ou provas de perda de peso em crianças ou adultos, é normalmente indicativa de desnutrição. Quando apenas uma medição está disponível, o diagnóstico baseia-se em probabilidades e não é definitivo sem outros testes clínicos ou laboratoriais. Nas circunstâncias excepcionais em que não está disponível qualquer medição de peso, a confiança deve ser colocada na evidência clínica” .

Como os indicadores antropométricos continuam a ser as medidas de escolha em comunidades de baixo e alto rendimento, o grupo de trabalho optou por utilizar o peso por idade como medida primária. O peso é amplamente aplicável, sendo o pessoal qualificado e mais confortável na medição do peso como ferramenta primária em todos os ambientes em todo o LMIC e HIC. Como discutido anteriormente, o comprimento/altura não está bem validado na população alvo de bebés até aos 12 meses de idade. O peso para idades inferiores ao terceiro ou quinto centilo não cobre adequadamente os bebés com FTT que não caem para pesos tão baixos. Como tal, o peso para a idade com uma queda de dois centimos principais é utilizado como medida de diagnóstico primária. Os bebés com ITF que apresentam resultados falsamente negativos nos níveis superiores de certeza podem ainda ser diagnosticados com ITF com base numa relação de peso para comprimento abaixo do terceiro centilo.

Medições precisas e fiáveis são parte integrante da monitorização do crescimento e dos juízos clínicos do padrão de crescimento de uma criança. A escolha do equipamento de medição, a implementação e interpretação das medições, e as práticas comuns incorporadas em muitas culturas apresentam desafios significativos para o estabelecimento de definições robustas para o ITF. A medição, plotagem e interpretação correctas são essenciais para a identificação de problemas de crescimento. As medições de peso, comprimento/altura e MUAC, em combinação com a idade e sexo do bebé, medem o crescimento ou o insucesso de crescimento.

Age é geralmente registada em meses. Esta informação pode ser derivada de uma data de nascimento conhecida (tal como do registo de nascimento ou cartões de saúde) ou pode ser baseada numa estimativa derivada de um calendário de eventos locais ou da recordação da mãe, .

Vários tipos de balanças são utilizados para pesar crianças pequenas. A forma mais precisa de medição é a utilização de uma balança electrónica, amplamente utilizada no HIC. Estas também permitem que a criança seja medida nos braços de um prestador de cuidados, se necessário. Em LMIC, a balança de mola suspensa, que pode pesar crianças até 25 kg, é a mais comummente utilizada em ambientes comunitários. As balanças de viga são também largamente utilizadas em ambientes clínicos, e são consideradas mais precisas do que as balanças de mola suspensas.

O comprimento é medido numa placa de comprimento, infantómetro, para uma criança com menos de 2 anos de idade (menos de 87 cm) na posição recta (roda da coroa) medindo a 0,1 cm.

Gráficos de crescimento são utilizados para registar a medição de uma criança contra crianças da mesma idade e sexo, um padrão de referência. São utilizados gráficos centilos e o crescimento normal constitui o seguimento ao longo do centilo de nascimento. Não existem linhas de percentil entre 0 e 2 semanas de idade, uma vez que é difícil avaliar a perda de peso pós-natal normal. Os sinais indicativos de fraco ganho de peso para o recém-nascido podem incluir: uma perda de mais de 10% do peso ao nascer na primeira semana, um ganho médio de peso inferior a 105 g por semana ou uma perda de peso inexplicável em bebés de 2 semanas a 3 meses de idade e um fraco ganho de peso em comparação com o crescimento em comprimento e circunferência da cabeça .

Em conjunto com os gráficos de crescimento, o exame dos sinais clínicos também determina uma criança que não está a prosperar. O exame físico pode ser utilizado como um indicador para FTT onde não há medições ou são utilizados em combinação. Os sinais clínicos incluem perda de reservas de gordura subcutânea, massa muscular fraca, pregas de pele soltas, costelas proeminentes, membros finos, pêlos escassos, erupções cutâneas, palidez, letargia, podem indicar o nível de FTT , , , , .

Avaliação actual a nível mundial de TFT:

Os gráficos de crescimento internacional da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2006 para crianças <24 meses são consistentemente recomendados para utilização na avaliação de potencial TFT. Os gráficos de crescimento da OMS analisam o possível crescimento anormal ou insalubre. A OMS recomenda valores de corte de ±2 desvios padrão, que correspondem aos percentis 2,3 e 97,7 (modificados para os percentis 2 e 98) para definir o crescimento anormal .

Os gráficos ilustram a forma como crianças saudáveis devem crescer e são considerados como o padrão de ouro para avaliar o crescimento de crianças pequenas , . O crescimento de bebés prematuros (menos de 37 semanas) pode ser monitorizado utilizando os Padrões de Crescimento Infantil da OMS com medições traçadas utilizando a idade pós-natal corrigida para a prematuridade (ou seja, idade pós-natal em semanas – ) até aos 24 ou 36 meses de idade. Espera-se que os bebés amamentados nascidos com baixo peso à nascença acompanhem os percentis mais baixos dos gráficos da OMS porque a amamentação exclusiva não altera o facto de que eram pequenos para a idade à nascença.

O resultado desejado com a utilização dos gráficos de crescimento da OMS é promover práticas consistentes na monitorização do crescimento e avaliação de padrões atípicos

Indicadores utilizados para determinar o crescimento são: comprimento/altura por idade; peso por idade; peso por comprimento/altura.

Limitações dos gráficos de crescimento:

A base da monitorização do crescimento é medir com precisão, traçando um gráfico de crescimento e interpretando a curva de crescimento. Os dados de crescimento podem, portanto, ser imprecisos devido a uma série de factores, incluindo;

• – deficiências nos aspectos técnicos de pesagem e cartografia, e na interpretação dos gráficos de crescimento
• – formação inadequada dos trabalhadores da saúde
• – situações em que a idade da criança não pode ser determinada com precisão
• – uma criança pode também estar abaixo do peso, quer devido ao comprimento/altura curta (atrofiamento) ou magreza ou ambos
• – perda de seguimento, geralmente devido a não comparecer nas clínicas
• – problemas operacionais e manutenção do equipamento de medição para assegurar a precisão das medições ,

Falha para prosperar e imunização: O que é conhecido na literatura?

Uma pesquisa de termos que descrevem o ITF como evento adverso após a vacinação identificou apenas artigos que sugerem visitas de imunização como uma oportunidade para o diagnóstico de ITF, ou a sub-imunização estar associada ao aumento do risco de ITF , . Não foram identificados artigos descrevendo a TFT como um evento adverso após a imunização. Uma pesquisa na base de dados do US Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) (realizada em Julho de 2016) descreveu 47 relatórios em que a FTT foi incluída nas descrições de eventos adversos.

Não existe uma definição uniformemente aceite de FTT na farmacovigilância de vacinas. Isto representa uma oportunidade perdida, uma vez que a comparabilidade dos dados é crucial para permitir tanto a análise sistemática da segurança dos ensaios clínicos, como uma vigilância e investigação significativas dos eventos adversos notificados nos programas existentes. A crescente implementação de programas de vacinação na gravidez, e a amplitude da investigação de vacinas pré-natais em diversos contextos de cuidados de saúde onde se observa a TFT, torna urgente o desenvolvimento de uma definição capaz de ser utilizada em todos estes contextos. A definição de caso proposta referir-se-á apenas a bebés até aos 12 meses de idade.