DISCUSSÃO
Terculose vertebral representa a forma mais comum de tuberculose esquelética e constitui cerca de 50% de todos os casos em séries relatadas. Afecta todos os indivíduos e, particularmente, as crianças. As crianças representam o grupo de alto risco por serem afectadas pela doença. Esta doença é ainda endémica nos países em desenvolvimento e é cada vez mais registada no mundo desenvolvido devido à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.
Em crianças, a principal via de infecção da tuberculose espinal é através da propagação hematogénica a partir de um local primário de infecção, que é frequentemente desconhecida. Uma doença pulmonar activa concomitante está presente em <50% dos casos.
Indeed, mycobacterium é depositado através das arteríolas terminais no corpo vertebral adjacente ao aspecto anterior da placa terminal vertebral. Assim, a porção anterior do corpo vertebral está mais frequentemente envolvida. Enquanto a infecção se desenvolve, o córtex é perturbado e a infecção pode propagar-se para cima e para baixo, retirando os ligamentos longitudinais anterior e posterior e o periósteo da parte frontal e lateral dos corpos vertebrais. Isto resulta na perda do fornecimento de sangue periosteal e distracção da superfície ântero-lateral das vértebras.
O disco intervertebral está envolvido tardiamente no processo da doença, levando ao estreitamento do espaço discal e à constituição de espondilodiscite. A disseminação subigamentar da infecção pode levar a múltiplos níveis de contiguidade ou saltar o envolvimento do corpo vertebral. A extensão da infecção aos tecidos moles adjacentes para formar massas paravertebrais ou epidurais é comumente observada. O fim pode resultar em complicações neurológicas, tais como a compressão da medula espinal. Em casos de longa duração, pode haver múltiplos níveis de colapso do corpo vertebral, resultando numa deformidade gibosa.
p>Em crianças, a destruição vertebral é mais grave porque a maioria dos ossos é cartilaginosa. Além disso, a angulação é principalmente significativa devido ao retardamento do crescimento da coluna anterior e ao crescimento sem restrições da coluna posterior.
Os sintomas clínicos da tuberculose espinal em crianças são frequentemente insidiosos e incluem dores nas costas, febre, paraparesia, distúrbios sensoriais e disfunções intestinais e da bexiga. No nosso contexto, o diagnóstico tardio desta patologia é geralmente devido ao curso insidioso da doença associado às más condições socioeconómicas dos pacientes.
Tuberculose espinal em crianças afecta geralmente a coluna dorsal; o envolvimento da coluna cervical ocorre em <5% dos pacientes. Em contraste, a coluna vertebral lombar foi mais afectada no nosso estudo. Esta diferença pode ser explicada pelo tamanho limitado da amostra.
imagens de raio-X podem ser normais ou podem mostrar uma osteopenia ligeira na doença inicial. Estima-se que a perda óssea de mais de 50% deve ocorrer antes que as alterações sejam evidentes nas imagens de raio-X. Mais tarde, a perda de altura dos corpos vertebrais pode ser observada, com placas terminais indistintas, erosões ósseas e sequestros. O colapso do espaço do disco intervertebral ocorre quando o envolvimento do disco acontece. A extensão da infecção no músculo psoas causa o abaulamento assimétrico do contorno do psoas. A vieira do corpo vertebral anterior pode ser notada se ocorrer uma propagação subligamentar.
A tomografia computorizada é útil na demonstração da esclerose óssea e destruição, especialmente nos elementos posteriores, que são difíceis de avaliar pela radiografia convencional. É também uma técnica útil na orientação da biopsia percutânea. No entanto, o TAC é inferior à exploração da ressonância magnética na exposição de massas de tecidos moles, envolvimento de discos e compressão da medula espinal. De facto, a RM detecta a tuberculose espinhal 4-6 meses antes, em comparação com os métodos convencionais. É também a modalidade de escolha para determinar a extensão do envolvimento dos tecidos moles no processo da doença e para avaliar a resposta aos tratamentos. Além disso, a RM é capaz de dar informações precisas relativamente ao nível de compressão da medula e é assim útil para o planeamento cirúrgico em doentes que necessitam de descompressão cirúrgica.
Outras vezes, a administração de Gadolinium melhora a avaliação da epidural, dos tecidos moles e da propagação subligamentar da infecção. Foi relatado que o aumento das massas de tecidos moles foi o diagnóstico de tuberculose da coluna vertebral.
Na maioria dos casos, o diagnóstico de tuberculose espinal foi confirmado por achados radiológicos característicos concomitantes com outros achados positivos, tais como história clínica insidiosa de febre e anorexia, teste cutâneo positivo de tuberculina, radiografia do tórax sugestiva/ achados de tomografia computadorizada do tórax e/ou uma resposta positiva à terapia medicamentosa antituberculosa. As evidências histológicas da tuberculose são obtidas apenas em poucos pacientes que foram submetidos a cirurgia ou aspiração por agulha.
Em geral, a tuberculose espinal pode ser diagnosticada com confiança por instrumentos clínicos e radiográficos. Se algum caso não se enquadrar nos achados clínicos ou radiológicos clássicos sugestivos de tuberculose espinal, deve ser realizado tratamento cirúrgico ou pelo menos aspiração com agulha e deve ser obtido tecido adequado para exame histopatológico e diagnóstico final.
Definidamente, o diagnóstico diferencial mais comum em crianças é a osteomielite vertebral. O início insidioso da doença, as margens suaves da massa paraspinal e o aumento desta massa na RM são os principais critérios para distinguir a tuberculose vertebral da espondilite piogénica.
Os objectivos do tratamento da tuberculose vertebral são erradicar a infecção, assegurar uma boa recuperação de quaisquer défices neurológicos e curar a doença com o mínimo de deformidade residual da coluna.
O tratamento conservador, incluindo a quimioterapia e a imobilização ortopédica, continua a ser a pedra angular do tratamento da tuberculose vertebral em crianças. A American Thoracic Society e os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças indicaram claramente que a tuberculose óssea e articular requer um mínimo de 12 meses de terapia. No entanto, alguns relatórios sugeriram recentemente que um curso mais curto pode ser apropriado na tuberculose espinhal.
A drenagem cirúrgica é indicada quando existem grandes abcessos, especialmente no músculo psoas. Além disso, as crianças que apresentam ou desenvolvem défice neurológico no seguimento devem ser submetidas a cirurgia para evitar paraplegia irreversível ou agravamento da deformidade. Quase 3% da tuberculose espinal em crianças desenvolve uma cifose grave de mais de 60°. Factores que aumentam o risco de deformidade cifótica grave são crianças com menos de 10 anos de idade, envolvimento de três ou mais corpos vertebrais e localização da lesão na coluna vertebral torácica. A cifose grave resulta em compressão da medula espinal e disfunção cardiopulmonar e é cosmeticamente inaceitável.
Finalmente, a abordagem cirúrgica não é universalmente padronizada. São necessários estudos prospectivos para definir a abordagem cirúrgica, passos, fases cirúrgicas, problemas e dificuldades para corrigir a cifose de 60° ou mais.