DISCUSSÃO
A anomalia electrolítica mais comum observada na prática clínica é a hiponatremia, que também é encontrada em até 30% dos pacientes hospitalizados.3 No estudo de Liamis et al,2 a hiponatremia foi a terceira anomalia electrolítica mais comum detectada em 127 pacientes alcoólicos crónicos hospitalizados, com uma prevalência de 17,3%. Tradicionalmente, a avaliação da hiponatremia começa com a determinação da osmolalidade sérica seguida de uma avaliação clínica do estado de volume (ver Sidebar: Common Causes of Hyponatremia). A maior parte da hiponatremia clínica está associada a uma baixa osmolalidade sérica.
Causas Comuns da Hiponatremia
Hiponatremia com osmolalidade elevada
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Hiperglycemia, infusão de manitol, insuficiência renal avançada
Hiponatremia com osmolalidade normal
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Hiperlipidemia, paraproteinemia
Hiponatremia com baixa osmolalidade
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Hipovolémica hiponatremia
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p>- Esgotamento de volume com perda de sódio em excesso de água
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Hipervolemia hiponatremia
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– Insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica
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Hiponatremia evolémica
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– Síndrome de hormona antidiurética inadequada, osmostat
- p>- Hipotrióide, deficiência de glucocorticóides, insuficiência renal
- p>- Polidipsia primária, potomania da cerveja, baixa ingestão de soluto
- p>- Medicamentos, incluindo diuréticos tiazídicos
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Em pacientes com função renal normal, a ingestão excessiva de água não resulta em hiponatremia grave devido à capacidade dos rins de excretar grandes quantidades de água livre, desde que a ingestão diária de soluto seja normal. Por exemplo, se a ingestão diária normal de soluto estiver entre 600 mOsm/dia e 900 mOsm/dia para um indivíduo com uma dieta ocidental típica, e se a capacidade máxima de diluição urinária for de 50 mOsm/kg, uma pessoa com função renal normal seria capaz de excretar entre 12 L a 18 L de água livre diariamente sem se tornar hiponatremia. Em contraste, se tal pessoa tivesse uma ingestão diária de apenas 200 mOsm a 300 mOsm de soluto, a sua capacidade de excretar água livre fica limitada a 4 L/dia a 6 L/dia desde que seja capaz de diluir a sua urina ao mesmo grau.4 A ingestão de fluido em excesso desta quantidade resultará numa hiponatremia diluída. Além disso, a ingestão de grandes volumes de líquido nestes doentes resulta na lavagem do gradiente de concentração da ureia medular, reduzindo a capacidade dos rins de produzir urina diluída ao máximo.5 Quando é fornecido soluto adicional, segue-se uma diurese rápida, resultando num rápido aumento das concentrações séricas de sódio, exigindo uma monitorização cuidadosa e frequente, bem como a administração de fluidos sem electrólitos ou mesmo análogos de hormonas antidiuréticas, caso o sódio sérico aumente mais de 8 mEq/24 horas para 10 mEq/24 horas.
Precipitar a síndrome de desmielinização osmótica (SDO) em doentes com hiponatremia crónica através da infusão de carga salina é um perigo real.5 Foram publicados relatos de casos de ODS com correcção rápida do sódio em doentes com potomania da cerveja. Numa revisão bibliográfica feita por Sanghvi et al,6 de 22 pacientes com potomania da cerveja, 4 (18%) tinham ODS. Embora a infusão de soro hipertónico tenha sido classicamente associada ao desenvolvimento de ODS, Karp e Laureno7 sugerem que a rápida correcção da hiponatremia pode ocorrer mesmo com a infusão de soro fisiológico normal ou apenas com a restrição de fluidos, resultando em ODS. Com base na patofisiologia subjacente da potomania da cerveja, Sanghvi et al6 forneceram recomendações clínicas para a gestão destes pacientes (ver Sidebar: Management Recommendations for Hyponatremia Caused by Beer Potomania).
Recomendações de gestão para a Hiponatremia Causada pela Potomania da Cerveja
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Nada por boca excepto medicamentos durante 24 horas
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p>Não fluidos intravenosos, a menos que sintomático
- p>Prescrição de fluidos intravenosos em quantidades finitas, se necessário
- p> estado dos cuidados intensivos
- p>>p>Soro de sódio de 2 em 2 horas
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Goals
- p>- Aumento do soro de sódio < 10 mEq/L nas primeiras 24 horas
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– Aumento do soro de sódio < 18 mEq/L em primeiras 48 horas
- p>p>Dar qualquer medicação intravenosa em solução açucarada (5% de dextrose em água)
- p> se for necessário o consumo calórico, usar solução de açúcar intravenoso (5% de dextrose em água)
p>>p>Reduzir os níveis de soro de sódio, se necessário
p>Por causa do potencial de correcção demasiado rápida do soro de sódio resultando em consequências neurológicas irreversíveis nestes pacientes com potomania da cerveja, são recomendados cuidados intensivos e medições frequentes e em série de electrólitos séricos.
O historial do nosso paciente, o estado evoémico clínico, e a pronta diurese em resposta a 1 L de soro fisiológico normal intravenoso administrado no Departamento de Emergência levaram-nos a suspeitar que ele tinha de facto potomania da cerveja. O nosso paciente consumia diariamente 12 latas (12 onças cada) de cerveja, o que é aproximadamente 4,3 L. De acordo com o conteúdo publicado de cerveja, a ingestão de soluto do nosso paciente era aproximadamente 30 mEq de potássio, 7 mEq de sódio, 150 g de hidratos de carbono, e 20 g de proteína por dia. Se o metabolismo de cada 10 g de proteína resultar na geração de 50 mmoles de ureia, estimamos que a ingestão diária de soluto do nosso paciente se situava no intervalo de 200 mOsm/dia a 250 mOsm/dia. O nosso doente era mais velho, pelo que era improvável que fosse capaz de diluir ao máximo a sua urina a 50 mOsm/kg, porque com o envelhecimento a capacidade dos rins de produzir declínios de urina diluídos.8 A capacidade é ainda mais limitada pela lavagem do seu gradiente de concentração medular devido à ingestão excessiva de líquidos. Se a urina diluída máxima que o nosso paciente poderia produzir fosse 75 mOsm/kg em vez de 50 mOsm/L, com uma ingestão diária de solução de 200 mOsm/dia a 250 mOsm/dia ele só precisaria de beber mais de 2,7 L a 3.3 L de líquido por dia antes de se tornar hiponatremia, o que estava muito abaixo do intervalo da sua ingestão.
Após a correcção inicial da sua hiponatremia durante as primeiras 48 horas, o seu soro de sódio permaneceu no intervalo de 130 mEq/L a 133 mEq/L durante o resto da sua hospitalização. A sua hiponatremia persistente deveu-se muito provavelmente a uma síndrome subjacente de secreção hormonal antidiurética inadequada de cancro metastático ou um osmostato reposto devido ao seu mau estado nutricional, tumor maligno, ou alcoolismo.9,10 A sua tendência subjacente para a hiponatremia impediu que o seu soro de sódio fosse sobrecorrigido enquanto a sua ingestão de soluto aumentava e a sua intoxicação de água resolvida.