Discussão
O estadiamento preciso desempenha um papel indispensável na tomada de decisões e na gestão em pacientes com cancro da bexiga. Realizámos uma análise retrospectiva do desempenho da PA em pacientes com cancro da bexiga, descobrindo que a PA era frequentemente omitida, especialmente em casos de pequenos tumores em fase baixa.
Estudo de Gray et al. mostraram que o estadiamento clínico precoce e preciso diminui as taxas de mortalidade de 5 anos em pacientes tratados com cistectomia radical. Muitos autores provaram que a imagiologia diagnóstica, como a TC, RM ou ultra-som, pode ser eficiente e precisa no estadiamento clínico do cancro da bexiga. No entanto, o estadiamento clínico inclui também a PA, que continua a ser básica, mas um importante instrumento de estadiamento. O nosso estudo mostra que mais de metade dos pacientes com cancro primário da bexiga não são submetidos à PA durante a TURBT, apesar das afirmações das directrizes clínicas. Kellett et al. notaram pela primeira vez em 1980 que a TAC pode ser tão boa como a PA. Parece que é cada vez mais comum confiar apenas nos resultados radiográficos em vez do exame físico, que pode estar relacionado com uma sensibilidade fraca (43-46%) e uma especificidade moderada (75-82%) da PA. Contudo, Rozanski et al. provaram que o desempenho da PA melhora independentemente a precisão do estadiamento, enquanto que combinado com a imagem radiográfica melhora a sua especificidade, valores preditivos positivos e negativos. Além disso, o estudo de Wijkström et al. mostrou que os resultados da BP têm um valor prognóstico significativo para a sobrevivência do paciente e, portanto, são de importância crucial no estadiamento clínico. Por outro lado, o nosso estudo corresponde a outros dados disponíveis que mostram a falta de concordância satisfatória entre os resultados da PA com resultados patológicos.
A Notámos também que a percentagem de pacientes que se submetem à PA difere significativamente em certos subgrupos. Em primeiro lugar, a fase do cancro da bexiga influenciou a taxa de desempenho da PA. Foi realizada em 76,6% dos doentes com MIBC e apenas 39,5% dos doentes com NMIBC. Num coorte histórico, Ploeg et al. notaram que 52,4% dos seus pacientes com MIBC foram submetidos à PA, que foi significativamente mais baixa em relação ao nosso coorte. Esta discrepância pode ser parcialmente explicada pelo facto de o nosso departamento ser um hospital universitário, enquanto Ploeg et al. relataram que a BP é realizada muito mais frequentemente no ensino do que em hospitais não docentes (62 vs. 30%). Grzegrzółkowski et al. observaram uma elevada precisão do estadiamento visual endoscópico em doentes com MIBC, o que explica porque é que os doentes com MIBC se submetem à PA com uma frequência significativamente maior do que os doentes com NMIBC. Além disso, na análise de regressão logística multivariada, revelámos que a fase da doença é um factor preditivo independente da PA.
Segundo, notámos que a experiência do cirurgião tem impacto na frequência de realização da PA. Muitos autores sugerem que os factores relacionados com o cirurgião (especialmente a experiência profissional) influenciam o risco de recorrência após a TURBT. No nosso estudo, os residentes seniores realizaram a PA com muito mais frequência do que tanto os residentes juniores como os urologistas certificados. De Vries et al. observaram que os residentes seniores demonstram um maior grau de completude do procedimento TURBT com menor incidência de eventos não intencionais em comparação com os residentes júnior. Contudo, as complicações cirúrgicas são mais comuns com os residentes seniores do que com os residentes juniores. Finalmente, ao interpretar o fenómeno de taxas mais elevadas de PA entre os residentes seniores do que os urologistas certificados, é preciso lembrar que a qualidade global da TURBT pode ser mais elevada quando realizada por urologistas certificados. Também observámos que os urologistas masculinos executam a PA significativamente mais frequentemente do que os urologistas femininos. A causa subjacente é difícil de identificar, contudo, o facto de os urologistas do sexo feminino poderem ter menos experiência global e menos experiência em procedimentos oncológicos em doentes do sexo masculino poderia ser importante.
Embora o objectivo do estudo não fosse avaliar a precisão da PA, parece ser importante notar que mesmo entre os doentes com NMIBC, alguns casos tinham tumores palpáveis e bexiga imóvel como detectado com PA. Este facto, contudo, não prova que a PA não deve ser executada, porque, como já foi discutido anteriormente, a execução da PA melhora a precisão do estadiamento.
A principal limitação do nosso estudo é o seu carácter local de análise que pode mostrar algumas observações específicas do departamento, especialmente por ser um centro terciário e um hospital universitário. O número de pacientes com MIBC, que são da maior importância no contexto da PA, foi limitado. Não analisámos dados patológicos disponíveis de casos que foram submetidos a cistectomia radical, pelo que o valor da PA não foi avaliado. No entanto, tais estudos foram previamente realizados e os seus resultados estão disponíveis na literatura. É também uma análise retrospectiva que se baseia em documentação médica, pelo que fichas médicas incompletas podem ser uma fonte de enviesamento.
Em conclusão, apenas uma minoria de pacientes com tumores primários da bexiga submetidos à TURBT são submetidos à PA. Os tumores de >3 cm, MIBC, cirurgião residente sénior e cirurgião masculino são factores preditivos independentes para a PA. Embora tenha sido provado que a palpação bimanual é benéfica para o estadiamento preciso do tumor em pacientes com cancro da bexiga, é frequentemente omitida durante TURBT.