DISCUSSÃO
PPP é uma infecção supurativa rara dos músculos paraspinais estriados de etiologia desconhecida. A piomiosite primária (miosite tropical, miosite infecciosa, miosite piogénica, miosite supurativa, miosite purulenta tropical, abscesso epidémico ou piomiosite bacteriana) foi descrita pela primeira vez por Scriba em 1885. Embora a piomiosite possa afectar todos os grupos musculares, é mais comum nos músculos da região pélvica e nas extremidades inferiores. O quadríceps é o músculo mais frequentemente envolvido, seguido pelo psoas e as extremidades superiores. Os músculos paraspicais são raramente envolvidos (3,8%) e 11-43% dos doentes têm envolvimento de múltiplos locais. O PPP é predominantemente uma doença dos países tropicais, com uma ligeira predominância entre os homens (proporção homem: mulher de 5:3). A piomiosite afecta todos os grupos etários com maior incidência na primeira e segunda décadas de vida. A raridade da piomiosite paraspinal é atribuída a uma suposta resistência dos músculos esqueléticos à infecção bacteriana. A maioria dos pacientes não tem um portal de entrada óbvio. Factores como a bacteremia transitória, o trauma e o esforço físico vigoroso têm sido descritos como factores causais em vários estudos. Pacientes com diabetes, imunossupressão, malignidade, insuficiência renal crónica, anemia aplástica, leucemia, SIDA, terapia com prednisolona, abuso de drogas intravenosas e circunstâncias tropicamente predispostas como a desnutrição têm uma maior susceptibilidade à piomiosite. A piomiosite tem sido bem notificada em países tropicais onde existe frequentemente um historial de traumatismos cutâneos que muitos doentes se relacionam com a formação do mesmo. O envolvimento predominante do lado direito (lado dominante) na piomiosite tropical pode explicar esta descoberta. A piomiosite tende a ocorrer em associação com uma infecção avançada por VIH ou na presença de uma doença definidora da SIDA. A infecção pelo VIH aumenta o risco de doença multifocal, apresentação atípica e sintomas mínimos devido à disfunção neutrofílica associada. Com a pandemia do VIH e o aumento do uso de imunossupressão pós-transplante, houve um aumento da incidência de piomiosite tuberculosa. O aparecimento de estirpes multirresistentes de bacilos de tuberculose resultou num aumento semelhante entre os indivíduos imunocompetentes. A piomiosite tuberculosa pode apresentar sinais subtis como uma contagem elevada de glóbulos brancos e ESR. A piomiosite por Iliopsoas tem sido relatada em associação com tuberculose e infecções gastrointestinais ou renais, que podem ser o resultado de uma extensão directa da infecção nos músculos a partir de um foco adjacente. A utilização de agentes imunossupressores mascara os sintomas e sinais de infecção e a doença é geralmente avançada no momento do diagnóstico. A piomiosite deve ser diferenciada da miosite bacteriana aguda, em que a inflamação se estende difusamente através do grupo muscular sem abcessos distintos. A miosite bacteriana aguda é menos comum do que a piomiosite, envolve mais frequentemente doentes adultos e a maioria dos casos deve-se a Streptococcus pyogenes.
PPP ocorre no fundo dos músculos, com pele e tecido subcutâneo intactos, e não é identificada na maioria dos casos nenhuma fonte adjacente óbvia de infecção. A piomiosite é variavelmente progressiva e pode levar muitos dias ou semanas para que uma infecção se torne clinicamente óbvia com o resultado final de um grande abcesso multiloculado. Pode também apresentar-se como uma inflamação difusa ou um processo mionecrótico de rápida progressão.
PPP progride gradualmente através de três fases consecutivas descritas abaixo.
Fase 1: Infecção muscular difusa – Os sintomas são lentamente progressivos, caracterizados por dor baça, mal-estar e febre de baixo grau. A ausência de sinais locais de inflamação causa um atraso no diagnóstico e na instituição de um tratamento adequado nesta fase. Os sinais e sintomas localizados podem preceder a manifestação sistémica por semanas.
Fase 2: Formação de abcesso muscular – As manifestações locais aparecem com o músculo afectado a ter uma textura firme, de madeira, e a pele torna-se quente e eritematosa. A fase supurativa ocorre 2-3 semanas após o início dos sintomas. O músculo torna-se flutuante à medida que a doença progride. Aproximadamente 90% dos doentes presentes durante a fase supurativa da piomiosite.
Fase 3: Sepsis – Desenvolvem-se manifestações sistémicas e choque séptico e começa a deterioração clínica. Esta fase requer intervenção urgente, uma vez que a bacteremia resulta em disfunção multiorgânica.
P>Pain parece ser o primeiro sintoma, e muitas vezes não existem outras descobertas. As condições que podem imitar o PPP incluem tensão muscular, contusão, hematoma, abcesso perinefrólico, osteomielite e sarcoma de partes moles. Apresentações atípicas como pirexia de origem desconhecida, abdómen agudo, compressão da medula espinal ou síndrome compartimental não são incomuns. A linfadenite regional não é uma característica de rotina. O exame físico revela geralmente escoliose e uma massa tenra na região paraspinal. A avaliação laboratorial de rotina mostra leucocitose com um turno esquerdo e um ESR elevado. Embora a leucocitose seja observada em 70% dos doentes seronegativos, é menos comum (16,6%) em doentes seropositivos, particularmente quando a contagem de CD4 é baixa. Poucos relatos de eosinofilia em associação com piomiosite tropical foram descritos, mas esta não tem sido uma característica constante. Os níveis séricos de enzimas musculares e o electromiograma são normalmente normais. Estes resultados ajudam a diferenciar a piomiosite da polimiosite. As culturas de sangue ou culturas de material purulento não revelam o organismo causador na maioria dos casos. A aspiração percutânea da agulha do músculo envolvido para detecção de pus e fornecimento de material para isolamento microbiológico pode ser realizada. O agente infeccioso mais comum isolado inclui St. aureus, que causa mais de 75% dos casos. Os estreptococos representam a segunda fonte mais comum. Outros agentes isolados incluem Escherichia coli, Salmonella enteritidis, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Yersinia, Haemophilus influenzae, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Neisseria gonorrhea e Mycobacterium tuberculosis. Mais de 95% dos estafilococos são resistentes à penicilina, e a piomiosite por Staphylococcus aureus (CA-MRSA) resistente à meticilina adquirida na comunidade está a ser cada vez mais relatada na literatura. A radiografia simples é útil para o rastreio inicial para excluir lesões ósseas primárias que imitam o PPP. Poucos pacientes podem ter alargamento e perda da definição do músculo afectado, sombras gasosas dos tecidos moles, e alterações reactivas no osso adjacente. A ultra-sonografia mostra um músculo volumoso com ecotextura anormal e uma lesão focal hipoecóica, ocasionalmente com detritos internos e bolhas de ar. A TC proporciona uma melhor delineação da estrutura muscular e informação valiosa sobre a natureza e extensão da doença. Também ajuda a excluir qualquer envolvimento ósseo. Os resultados específicos incluem o aumento assimétrico da barriga muscular, área focal de baixa atenuação ou formação de gás e reforço periférico após injecção de meio de contraste. A precisão da TC é menor nas crianças e nas fases iniciais da infecção. A ultra-sonografia e a TC também permitem a aspiração e drenagem percutânea guiada. A ressonância magnética é a modalidade preferida, pois demonstra claramente uma inflamação muscular difusa e é particularmente útil nas fases iniciais da doença. Os resultados específicos incluem o alargamento do músculo difuso com jante hiperintensa em imagens melhoradas ponderadas em T1 e um aumento da intensidade do sinal em imagens ponderadas em T2. O aumento do gadolínio facilita a detecção do abcesso e torna-o a modalidade de imagem mais útil em PPP. A cintilografia com gálio é muito sensível e valiosa na detecção precoce e localização de lesões ocultas, especialmente em pacientes que não respondem à drenagem e à antibioticoterapia.
A escolha do tratamento depende da fase de apresentação. A infecção muscular difusa pode ser tratada eficazmente apenas com antibióticos. A maioria dos doentes presentes durante a fase de formação do abscesso muscular e requerem incisão cirúrgica e drenagem completa seguida de administração intravenosa de antibióticos. A drenagem pode ser realizada percutaneamente sob orientação ultra-sonográfica ou tomográfica computorizada, se houver instalações disponíveis. A utilização de drenagem por sucção permite o fecho primário da ferida após drenagem aberta. A fase de resultados da sepsis devido à gestão inadequada da fase 2 e requer intervenção urgente e administração imediata de antibioticoterapia. Os doentes nas fases iniciais podem ser tratados com sucesso com um único antibiótico, enquanto que os doentes com sepse ou imunossupressão requerem uma terapia combinada. Os antibióticos parentéricos de largo espectro têm de ser iniciados com cobertura para MRSA, especialmente em indivíduos susceptíveis. A terapia antibiótica pode ser adaptada com base nos resultados do agente patogénico causador e da susceptibilidade. A duração da terapia antibiótica depende da melhoria clínica. A piomielite estreptocócica pode tomar um curso fulminante com necrose muscular extensa em vez da formação de abcesso local devido à sua agressividade inerente. Deve ser diferenciada da fascite necrosante, que é uma infecção do tecido mole profundo e é caracterizada por uma área extremamente tenra, que é inchada e eritematosa. A mionecrose gangrenosa estreptocócica está associada a uma toxicidade mais sistémica e a um pior prognóstico. Estes casos requerem a excisão radical de todo o tecido necrótico juntamente com a drenagem do abscesso. A possibilidade de drenagem incompleta do abscesso ou doença multifocal deve ser considerada em pacientes que não apresentem uma melhoria clínica. A recuperação completa sem sequelas a longo prazo ocorre se a terapia for iniciada precocemente. O atraso no diagnóstico pode resultar na extensão do abscesso ao retroperitoneu, envolvimento de elementos espinais, sepsis, e ocasionalmente morte (<1,5%). A bacteremia sistémica pode resultar em endocardite, miocardite, pericardite, mielite, aracnoidite, osteomielite, insuficiência renal, pneumonia, abcesso pulmonar e abcesso cerebral, e poucos casos do mesmo foram relatados na literatura. Embora as recorrências e taxas de insucesso do tratamento sejam baixas, a taxa de mortalidade pode aumentar para 15% em casos negligenciados e tardios.