Chamar-lhe um caso de provas de montagem corroendo a sabedoria popular. O uso de vitreólise e vitrectomia a laser YAG para tratar flutuadores vítreos sempre pareceu quase fora dos limites para a maioria dos oftalmologistas de pensamento correcto. Mas mais especialistas em retina e alguns cirurgiões do segmento anterior estão a afastar-se da visão geral das patologias, aprendendo mais sobre as nuances destas perturbações visuais e intervindo com técnicas e tecnologias melhoradas quando o tratamento parece ser necessário.
Neste relatório, eles partilham as suas razões e estratégias – e as precauções a tomar para garantir que se procede com cuidado.
Considerando a Vitrectomia
Especialistas retinais dizem que a vitrectomia continua a ser o tratamento convencional – se não for amplamente utilizado – para flutuadores vítreos. Antes de decidirem operar, continuam a considerar cuidadosamente os riscos de complicações, tais como formação de cataratas, glaucoma, endoftalmite, lacerações da retina, descolamento da retina, hipotonia, derrame coróide, hemorragia supra-coroidal, hemorragia vítrea, edema macular de cistoide, neuropatia óptica e fototoxicidade.1,2,3 Com estas avaliações em mente, a especialista em retina de Chicago, Jennifer Lim, MD, diz que analisa sempre atentamente a necessidade de tratamento ao responder aos muitos pacientes que lhe chegam com queixas de flutuadores de vítreo, incluindo mioscópios altos e aqueles com um historial de descolamentos de vítreo.
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>/p>>br>>>p>”Os pacientes que eu trato com vitrectomia têm flutuadores crónicos que não diminuíram, geralmente há pelo menos quatro meses”, diz a Dra. Lim, Marion H. Schenk chair in ophthalmology, directora do serviço de retina e vice-presidente para a diversidade e inclusão na Faculdade de Medicina da Universidade de Illinois-Chicago. “Primeiro quero ter a certeza de que não estão a acomodar os seus sintomas. Também quero saber se os flutuadores estão a afectar as suas actividades diárias adultas, tais como causar dificuldades de leitura ou de condução. Para pacientes extremamente perturbados que relatam sintomas que não têm necessariamente estado de acordo com os resultados dos meus exames, pedi-lhes que se submetessem a avaliações psicológicas para confirmar que não são afectados por distúrbios de ansiedade ou alguma forma de condição psicológica”
Dr. Lim assinala que alguns pacientes com flutuadores de vítreo crónicos ou grandes anéis Weiss não conseguem realizar o seu trabalho, especialmente quando é necessária uma visão aguçada. Múltiplos flutuadores no vítreo médio a posterior podem causar dificuldades na leitura, condução, utilização e concentração do computador, observa ela.
“Estes são os pacientes em que vou operar”, observa ela. “Como especialista em retina, já fiz muitas vitrectomias. É certo, porém, que não tenho feito muitas “floaterectomias”. Mas agora estou mais receptiva a fazê-las do que estava há três anos atrás. Quando indicado, o procedimento é extremamente gratificante e útil para o paciente. De facto, acabei de fazer um destes procedimentos ontem “
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br>>p> Para qualificar um paciente para esta cirurgia, Dr. Lim aprendeu a utilizar dados objectivos, recorrendo a algumas das técnicas desenvolvidas por Jerry Sebag, MD, FACS, cientista de investigação sénior, Doheny Eye Institute/UCLA e professor de oftalmologia clínica, na Escola de Medicina David Geffen da UCLA. O Dr. Sebag, também director fundador do Instituto VMR de Vitreous Macula Retina em Huntington Beach, Califórnia, fez avançar o uso da vitrectomia plana pars para tratar opacidades vítreas visualmente significativas que criam aquilo a que ele chama o “fenómeno visual de flutuadores” – mas apenas em casos clinicamente significativos, que ele descreve como miosópios degradantes da visão.4
Diz que utiliza o Questionário de Função Visual do Instituto Nacional da Visão, seguido de um questionário funcional de flutuadores de vítreo que desenvolveu e que está “mais especificamente relacionado com o impacto dos flutuadores no bem-estar e qualidade de vida dos pacientes “5. Ele e outros investigadores descobriram que as opacidades no corpo vítreo após a DVP em pacientes mais velhos e em associação com a vitreopatia miópica em pacientes mais jovens degradam a função de sensibilidade ao contraste numa média de 91 por cento.6,7,8,9
O Dr. Sebag diz que também confia no valor “negligenciado” da ultra-sonografia, que, segundo ele, pode identificar estruturas no vítreo que ajudam a explicar a degradação da função de sensibilidade ao contraste e o nível de infelicidade e má qualidade de vida do paciente.10,11,12
“Quando os resultados são anormais, sinto-me à vontade para limpar os pacientes para a cirurgia de remoção de sintomas e recomendar a vitrectomia”, afirma o Dr. Sebag.
O “lado negativo” da utilização destas medidas é que esta abordagem pode ser utilizada para excluir com confiança o tratamento de pacientes, observa ele. “Muitas pessoas têm moscas volantes, mas menos têm mialópsia degradante da visão”, diz ele. “Posso legitimamente dizer a um paciente, ‘O seu caso não é suficientemente grave para terapia porque a sua função de sensibilidade ao contraste não é tão má como a que normalmente vemos em pacientes que precisam de terapia”. (O Dr. Sebag explica a sua abordagem em “Straight from the Cutter’s Mouth”: A Retina Podcast”, 12 de Dezembro de 2017, ligada aqui por autorização da editora. retinapodcast.com/episodes/2017/12/12/episode-78-vision-degrading-vitreopathy-witreopathy-with-dr-jerry-sebag)
Documenting Floaters
Tal como o Dr. Sebag, o Dr. Lim utiliza testes de sensibilidade ao contraste para determinar se um paciente pode ser candidato a uma vitrectomia. “É útil que possamos efectivamente documentar os efeitos das bóias flutuantes de vítreo desta forma”, diz ela. “Considero seriamente o tratamento de pacientes que são significativamente incomodados por flutuadores nebulosos, especialmente quando a sua face hialóide posterior é espessada ou parcialmente opacificada, fazendo-os experimentar um filme sobre a sua visão que não desaparece”
Até agora, ela diz ter evitado complicações nos pacientes que tratou. “Durante os últimos cinco anos, nas menos de 10 floaterectomias que realizei, nenhum paciente desenvolveu cataratas”, diz ela. “Tenha em mente que estes pacientes tendem a estar do lado mais jovem. E se são mais velhos, muitos já tiveram as suas cataratas removidas”. Cada caso é um exercício de precaução, ela observa, especialmente para mioscópios altos, que estão em risco acrescido de lágrimas e descolamentos da retina.
“Quando se tenta induzir uma DVP intra-operatoriamente, corre-se o risco de induzir lágrimas na base do vítreo, juntamente com um descolamento da retina”, diz ela. “Mas felizmente não tive nenhum caso de endoftalmite pós-parto, ou quaisquer lágrimas ou descolamentos de retina interoperativamente”
Dr. Lim acredita que a vitreólise laser YAG, a única alternativa à vitrectomia e observação, pode valer a pena explorar por causa da recente promessa que foi feita.13,14 “Se tivéssemos um laser YAG no nosso consultório, eu poderia considerar experimentá-lo num paciente ideal, tal como aquele que teve extracção de cataratas e que tem um anel Weiss”, diz ela. “Eu não utilizaria o laser para pequenos flutuadores. No entanto, ainda tenho dúvidas sobre o laser até certo ponto, porque cria muitas pequenas moscas volantes”
Clarificar moscas volantes
Um dos desafios das moscas volantes é compreender os seus diversos níveis de importância, de acordo com Chirag Shah, MD, MPH, um parceiro da Ophthalmic Consultants de Boston. “As moscas volantes podem aparecer como anéis, wisps, lençóis, rabiscos ou outros padrões na visão central ou periférica, variando amplamente em termos de como afectam os pacientes e como os clínicos respondem a eles”, diz ele.
Ao avaliar as moscas volantes vítreas, o Dr. Shah exclui as lágrimas da retina, hemorragia, inflamação e outras patologias que possam estar na raiz do problema. Ele também se certifica de que os flutuadores correspondem aos sintomas que os seus pacientes relatam. “Uma discrepância entre o que eu vejo e o que o paciente expressa pode indicar que o paciente está a reagir exageradamente aos seus flutuadores e, portanto, pode não ser um bom candidato a tratamento”, diz ele.
Se um paciente relata flutuadores significativos que se correlacionam com os sintomas – e o paciente é suficientemente incomodado pelos flutuadores – o Dr. Shah segue o paciente de perto. “Eu digo ao paciente que, com o tempo, o cérebro pode muitas vezes adaptar-se e ignorar essas moscas volantes. Esta abordagem é, de longe, a opção mais segura para os flutuadores”
Ele observa que a maioria dos seus pacientes se adapta e lida com os flutuadores, o que o leva a monitorizá-los a longo prazo. “Tento tranquilizar estes pacientes”, acrescenta ele. “É muito incomum que recomende um tratamento adicional para os flutuadores, tal como um tratamento a laser YAG ou vitrectomia”
Além da Resistência
O Dr. Shah toma um rumo diferente quando determina que os pacientes estão a lidar com sintomas muito incómodos. “Mais uma vez, a aparência dos seus flutuadores tem de corresponder aos seus sintomas”, diz ele. “Discutimos as opções de observação, vitreólise a laser YAG e vitrectomia”. Se têm flutuadores discretos que continuam a perturbar as suas vidas, tais como um anel Weiss, referirei para vitreólise YAG”
Folhas de flutuadores, flutuadores difusos e números excessivos de pequenos flutuadores também representam um desafio que pode exigir uma vitrectomia. O Dr. Shah recorre à vitrectomia apenas duas ou três vezes por ano para as bóias flutuantes de vítreo. “Sublinho as desvantagens para o paciente, tais como um risco garantido de formação de cataratas e um pequeno mas real risco de laceração e descolamento da retina, bem como riscos de infecção, hemorragia e anestesia”, diz ele. “Envio-os para casa com literatura e digo-lhes que façam os seus trabalhos de casa para que saibam no que se estão a meter. Se puderem evitar fazer uma vitrectomia e satisfazer um doente com vitreólise YAG, esta é de longe a forma mais segura de proceder”
Dr. Shah juntou-se recentemente a um dos seus parceiros, Jeffrey Heier, MD, para supervisionar um ensaio controlado aleatório de seis meses de 52 doentes que ou foram submetidos a vitreólise a laser YAG ou não foram tratados.14 “Não havia risco de infecção, e apenas um risco muito baixo de pressão intra-ocular elevada em pacientes tratados com vitreólise YAG”, diz ele. “Havia também um baixo risco de agravamento dos flutuadores ao fragmentá-los em pedaços mais pequenos com o laser, em vez de os vaporizar. É importante salientar que os riscos eram menores do que os riscos de vitrectomia”
Os riscos de vitreólise YAG incluem glaucoma, laceração da retina, descolamento da retina, catarata por golpear a lente com o laser e danos na retina por golpear a retina, diz o Dr. Shah. Para minimizar os riscos de danos nas lentes ou na retina, recomenda que se assegure uma distância segura entre o ponto focal do laser e a retina e a lente cristalina. No seu estudo, ele exigiu que o flutuador de anel Weiss fosse 5 mm posterior à cápsula posterior da lente cristalina e 3 mm anterior da retina, tal como medido por B-scan.
Bullish on Vitreolysis
I. Paul Singh, MD, um glaucoma e especialista no segmento anterior de Racine, Wisconsin, ofereceu vitreólise a laser a dezenas de pacientes infelizes. Ele aceita referências do Dr. Shah em
Boston, bem como de médicos de todo o mundo.
“Se um paciente não é um bom candidato para uma vitrectomia, então a vitreólise pode ser uma boa opção”, diz o Dr. Singh, presidente dos Centros de Olhos de Racine e Kenosha. Ele realiza cerca de 10 procedimentos de vitreólise a laser YAG por semana, para além das suas 25 cirurgias de catarata e visitas regulares a doentes com glaucoma. “No caso de um anel Weiss, por exemplo, o tratamento com laser flutuante pode ser fantástico”, continua, observando que este tratamento envolve normalmente uma média de apenas 1,2 sessões. “Encontrámos mais de 90 por cento dos pacientes que se submetem a este tratamento estão muito satisfeitos. Os cirurgiões podem facilmente identificar bons candidatos e correlacionar sinais e sintomas. Se, por exemplo, um paciente tem uma lesão solitária, uma opacidade, como o anel Weiss, ou uma massa, o laser pode ajudar, especialmente para pacientes que são fáquicos ou pseudofáquicos e que não querem submeter-se a uma vitrectomia”
Dr. Singh diz que a vitreólise laser YAG apresenta “riscos relativos muito baixos”, observando que, numa série de 1.264 casos, registou uma taxa de eventos adversos de 0,8%, que incluiu sete picos de PIO, duas lentes fáquicas que foram atingidas pelo laser e uma hemorragia da retina.
“Quatro pacientes tinham um historial de uveíte que não piorou e 27 tinham retinopatia diabética e não desenvolveram edema macular”, observa ele. “Quatro pacientes desenvolveram tracção vitreomacular que se resolveu de imediato”
Evidência suficiente?
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>br>>>>/p>br>>p>p> Apesar destes resultados positivos, muitos dos principais especialistas em retina afirmam que os tratamentos com laser YAG podem resolver as moscas volantes e que, actualmente, apenas a vitrectomia tem algum valor comprovado.15,16 O Dr. Sing diz estar bem familiarizado com esta percepção. “O problema é que, até recentemente, não dispúnhamos de grande tecnologia para cuidar de flutuadores vítreos significativos de forma mais eficiente e segura”, observa ele. “Os lasers YAG convencionais que usávamos no passado foram concebidos para tratamentos posteriores de capsulotomia e iridotomia. Eles proporcionavam uma visão limitada do vítreo posterior, tornando difícil a identificação de flutuadores e membranas a visar. O risco de danos no tecido ocular circundante é também maior se não for possível visualizar o vítreo posterior”
Ele observa que os lasers YAG convencionais têm tido torres de iluminação não coaxial, que forneciam iluminação a partir de uma fonte diferente do sistema óptico. “A luz era oblíqua e, como resultado, não conseguíamos ver muito bem atrás da cápsula. A identificação de muitos dos flutuadores clinicamente significativos e sintomáticos não era possível”
Outro factor limitativo dos lasers convencionais era que o fornecimento de energia não era optimizado, acrescenta. “O laser utilizado agora tem um feixe de energia truncado”, assinala. “Portanto, é necessária menos energia para criar avaria óptica. Em geral, os estudos anteriores feitos sobre vitreólise YAG foram feitos com configurações de energia que eram inteiramente demasiado baixas”, continua. “Estamos a falar de 1 mJ ou 2 mJ. Na realidade, pode-se ir até 4 mJ, 5 mJ, 6 mJ ou mesmo 7 mJ, dependendo de onde se encontra um flutuador. Além disso, os tratamentos laser anteriores foram feitos com 20, 30, 40, 50, 60 ou 100 disparos. Muitas vezes, é necessário utilizar 400 ou 500 disparos, dependendo do próprio flutuador. Assim, as pessoas que têm algum cepticismo em relação ao laser YAG para o tratamento de flutuadores vítreos parecem estar agarradas às preocupações de há muitos anos atrás. Recentemente, apresentámos muitos dados convincentes sobre segurança e eficácia nas reuniões da AAO e ASCRS”
Vitrectomia de ponta
Dr. Sebag, o clínico e investigador da Costa Oeste que introduziu testes de função de sensibilidade ao contraste e ultra-sonografia na avaliação pré-operatória de potenciais pacientes de vitrectomia, não refere os seus pacientes para o tratamento de vireólise com laser YAG. Mas ele utiliza vitrecomy de forma mais agressiva do que a maioria. Ao decidir operar, ele diz que toma medidas cuidadosas para minimizar o risco e as complicações. A cirurgia é realizada num centro de cirurgia ambulatorial sob anestesia retrobulbar. O conceito de “menos é mais” é o princípio orientador da intervenção.
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br>>>/p>>br>>>p>”Uso um instrumento de 25-ga., uma vez que não vejo qualquer vantagem para os instrumentos de 27-ga. neste contexto”, diz ele. “O procedimento é sem sutura. Dois aspectos da vitrectomia são especialmente importantes. Primeiro, não induzo uma DVP cirúrgica num indivíduo que ainda não a tenha, a fim de evitar um aumento do risco de lacerações iatrogénicas da retina, mas também para evitar um aumento excessivo dos níveis intravitreais de pO2. Estudos mostram que após a DVP, os níveis de pO2 aumentam, e é isso que contribui para a opacificação da lente e formação de cataratas.11
Segundo, deixo 3 ou 4 mm de gel vítreo intacto atrás da lente. Isto porque o vítreo contém antioxidantes que mitigam os efeitos das espécies reactivas de oxigénio que induzem a ligação cruzada e a agregação de proteínas no cristalino do cristalino que levam à formação de cataratas.11
Estudos mostraram que a incidência da cirurgia de cataratas pós-vitrectomia é marcadamente mais baixa após uma vitrectomia limitada, em oposição à vitrectomia extensa com indução de DVP – tão baixa como 16,9 por cento com um seguimento médio de 32 meses, nota o Dr. Sebag.6,12
“Para minimizar os riscos, empreguei uma vitrectomia limitada”, continua o Dr. Sebag. “Alguns chamar-lhe-iam uma vitrectomia de núcleo. Basicamente, eu removo o vítreo central que contém as opacidades. Em alguns indivíduos, o vítreo posterior contém as opacidades. E desço perto do fundo, o que também é muito importante para caracterizar pré-operatoriamente com ultra-sons e TOC, mostrando-me o que se passa no vítreo posterior preretinal que pode exigir atenção.
Tenho cerca de três ou quatro dúzias de pacientes nos seus 20 e 30 anos, mioscópios que têm vitreopatia míope no vítreo posterior, que é a causa da sua miodopsia degradante da visão. Todos eles se saíram muito bem sem formar cataratas agora, seis a sete anos após os seus procedimentos”.
Minimizar as quebras iatrogénicas
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>br>>>/p>>br>>p> Ao avaliar os dados de cerca de 200 destes casos, o Dr. Sebag diz que cerca de 22% foram submetidos a laser ou crioretinopexia três meses antes da operação. “Quando reconheço treliça com erosões ou buracos ou outras lesões que penso que colocariam o paciente em demasiado risco para uma vitrectomia, vamos oferecer-lhes tratamentos profilácticos pré-operatórios”, observa ele. “Penso que isso resultou na nossa baixa incidência de 1,5% de lágrimas e desprendimentos da retina no pós-operatório”
P>Que dito isto, o Dr. Sebag oferece esta precaução: “O laser profiláctico não é necessário em todos os pacientes. Apenas um exame cuidadoso do fundo periférico com depressão escleral é suficiente para identificar casos que necessitam de profilaxia.
“Eu não uso o laser YAG para tratar opacidades vítreas, uma vez que até à data não existem estudos que provem a sua eficácia”, acrescenta, “embora o estudo mais recente sugira que se justifica um ensaio prospectivo aleatório utilizando medidas quantitativas objectivas de resultados.9,17,18
Novas Possibilidades
Oftalmologistas esperam continuar a empurrar o envelope em flutuadores de vítreo”. A preocupação com a qualidade de vida e o alcance crescente das abordagens terapêuticas conduzirá à mudança.
“Uma experiência recente que tive com um paciente demonstra pelo menos um exemplo de novas formas de responder aos flutuadores”, diz o Dr. Shah em Boston. (Ver figuras 3, 4 e 5 na página 60.) “O paciente tinha moscas volantes que tentei tratar com laser vitreólise YAG no nosso ensaio clínico. A sua miopia vitreopatia progrediu, e ele desenvolveu flutuadores piores”
p>P>Next, o Dr. Shah diz que se ofereceu para realizar uma vitrectomia no paciente, o que ajudou a limpar os seus flutuadores e deixou-o completamente satisfeito. “Acho que não perdemos muito, se alguma coisa, ao tentar este tipo de abordagem por etapas, desde a observação à vitreólise YAG até à vitrectomia”, conclui ele. “Gerir moscas volantes é diferente do que costumava ser”. REVIEW
Dr. Lim está envolvido em bolsas/pesquisa para Genentech, Regeneron, Graybug, Stealth, Chengdu Kanghong e Alderya. É consultora para Novartis, Ophthea, Aura Biosciences e Santen, e recebe honorários por reuniões de Alcon e Allergan. A Dra. Sebag é uma antiga consultora da ThromboGenics, Johnson & Johnson e Roche. O Dr. Shah fornece serviços de oratória e investigação à Ellex. O Dr. Singh é consultor da Ellex, Allergan, Alcon, B+L, Aerie, Ivantis, Sun, Shire, New World Medical, Sensimed e Zeiss.
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