Por Brennen McKenzie, MA, MSc, VMD, cVMA
A consciência da importância da analgesia para os pacientes veterinários aumentou significativamente ao longo das últimas duas décadas. É amplamente considerado importante, por razões médicas e éticas, proporcionar um alívio eficaz da dor a cães e gatos, quer a sua dor seja devida a procedimentos cirúrgicos, lesões agudas, ou condições médicas crónicas.1 Esta consciência crescente tem sido acompanhada por uma proliferação de opções de controlo da dor, incluindo novos medicamentos rotulados para uso veterinário e muitos mais compostos usados rotineiramente fora do rótulo.
Analisgesia multi-multimodal também se tornou comum, com o uso simultâneo de múltiplos analgésicos locais e sistémicos considerados uma prática óptima de controlo da dor.1 As limitações inevitáveis e os perfis de efeitos adversos de todos os analgésicos requerem uma variedade de opções para permitir um controlo eficaz da dor adaptado a cada paciente individual. Alguns dos analgésicos mais utilizados, como os anti-inflamatórios não esteróides, têm efeitos secundários que podem ser potencialmente graves, embora em geral constituam uma classe de compostos muito segura e eficaz tanto para cães como para gatos.2-3 A actual preocupação com o abuso de opiáceos em humanos e a escassez no fornecimento destas drogas levou os veterinários a procurar alternativas aos analgésicos narcóticos tradicionais nos nossos pacientes.
Tramadol é uma droga analgésica opiácea e serotonérgica agonista usada em humanos, e tornou-se muito popular na medicina veterinária devido à percepção de um amplo índice terapêutico e baixo potencial de abuso. No entanto, tem havido um debate significativo e contínuo sobre o potencial de abuso em seres humanos e a eficácia clínica do tramadol em cães. O tramadol é agora uma droga do Programa IV devido à conclusão da Drug Enforcement Administration de que tem um potencial significativo de dependência e abuso.4 Uma grande quantidade de provas indirectas, e alguns estudos clínicos directos, também estão disponíveis para avaliar a questão de saber se o tramadol é um analgésico eficaz em cães e gatos.
Em gatos, as provas pré-clínicas são relativamente encorajadoras. Estudos farmacológicos sugerem uma biodisponibilidade adequada, e os níveis plasmáticos do metabolito activo parecem ser suficientemente elevados para potencialmente alcançar efeitos analgésicos.5-6 Estudos laboratoriais que analisam os efeitos do tramadol em resposta a estímulos nociceptivos (pressão e calor) também apoiam geralmente os potenciais efeitos analgésicos deste fármaco em gatos. Além disso, estudos de administração oral6 e intramuscular7 relataram reduções no limiar nociceptivo térmico. Um estudo de administração subcutânea de baixa dose,8 contudo, encontrou apenas efeitos “limitados” nos estímulos térmicos e de pressão.
Estudos clínicos em gatos também parecem mostrar alguma eficácia analgésica no mundo real, embora existam limitações típicas a estes estudos. Estudos da dor cirúrgica encontraram efeitos analgésicos após a ovarioesterectomia,5,10-11 castração,5 e procedimentos dentários.9 Contudo, estes estudos utilizaram a administração parenteral e diferentes doses e instrumentos de medição da dor, pelo que é difícil compará-los ou extrapolar os seus resultados para pacientes felinos que receberam tramadol oral para estas ou outras condições. Alguns também compararam o tramadol a nenhum analgésico, o que não é uma medida apropriada ou útil do seu valor num plano analgésico mais apropriado e abrangente.11 Em termos de comparação com outros analgésicos, um estudo relatou que o meloxicam é superior ao tramadol9 , enquanto outro considerou o tramadol superior ao vedaprofeno da NSAID.11
O único estudo que avaliou o tramadol oral para dor crónica em gatos relatou mais actividade e benefícios subjectivos avaliados pelos donos para o tratamento da artrite.12 No entanto, este estudo teve uma elevada taxa de abandono, utilizou um placebo em vez de um controlo positivo, e relatou um número significativo de efeitos adversos.
Overtudo, parece que o tramadol tem provavelmente algum efeito analgésico em gatos administrado parenteralmente para dor aguda, e pode ter benefícios administrados oralmente para dor crónica. No entanto, a literatura tem limitações significativas, pelo que só podemos ter um baixo nível de confiança nestas conclusões neste ponto.
O uso de tramadol em cães
Existem consideravelmente mais provas de investigação que investigam o tramadol para cães. Como sempre, os dados publicados não são perfeitamente consistentes, mas é evidente uma clara tendência contra a eficácia.
Em estudos pré-clínicos, tem sido difícil mostrar de forma convincente que o tramadol oral é absorvido e metabolizado até aos metabolitos activos a um grau que se espera que produza efeitos analgésicos significativos. Embora alguns estudos sugiram uma absorção e metabolismo adequados,12 a maioria indica que os cães geralmente parecem produzir muito pouco do metabolito activo do tramadol, e isto parece persistir por muito pouco tempo para fornecer analgesia razoável.13-19 Embora estes estudos variem na via, dosagem e formulação, a tendência é clara de que a absorção e metabolismo do tramadol em cães é pouco provável que apoie uma utilização clínica eficaz como analgésico, especialmente com administração oral. Estudos que avaliam o tramadol intravenoso e a nocicepção térmica em cães também não conseguiram encontrar um efeito claro.20
Os resultados da investigação clínica do tramadol parenteral são menos claros, com a maioria mas não todos os estudos a sugerirem uma eficácia limitada. A maioria destes estudos compara o tramadol com outro analgésico. Tem sido relatado ser inferior à buprenorfina,21-22 metadona,23-24 morfina,25 tapentadol,25 e nefepam.26 Também tem sido relatado ser equivalente à morfina27-29 e superior à buprenorfina,30-31 banamina,32 meloxicam,33 e cetoprofeno.33 Todos estes estudos diferem significativamente na dose e via de administração do tramadol, indicação clínica, método de medição da dor, e utilização de analgésicos simultâneos, pelo que é um desafio peneirar os detalhes e identificar a direcção do efeito subjacente, se houver.
Estudos clínicos do tramadol oral também são misturados, mas com uma tendência contra quaisquer efeitos analgésicos significativos. Um estudo relatou que o tramadol e a dipirona combinados proporcionavam analgesia em cães com dores crónicas de cancro e que a adição de um AINE não melhorou a qualidade do controlo da dor.34 No entanto, por si só, o tramadol foi reportado como sendo inferior ao carprofeno para cães submetidos a enucleação,35 equivalente a hidrocodona/acetaminofeno, sendo ambos inadequados para cães submetidos a osteotomia de nivelamento da placa tibial,36 inadequados para cães submetidos a osteotomia ovario-histerectomia,37 e ambos inferiores ao carprofeno e equivalentes a placebo para cães com osteoartrite.38 Apesar das diferenças de indicação, avaliação da dor, e outras variáveis importantes, estes estudos sugerem que o tramadol oral não é susceptível de ser útil como analgésico para cães para dor aguda ou crónica.
A linha de fundo
Tramadol tornou-se um analgésico oral comummente utilizado em medicina de pequenos animais, especialmente em cães. Embora pareça ter uma ampla margem de segurança e efeitos adversos mínimos, tanto a investigação pré-clínica como clínica sugerem que é pouco provável que tenha benefícios significativos em cães. Mesmo parenteralmente, não é claro quão útil o tramadol é para a dor nesta espécie. A evidência é suficientemente forte para que o tramadol não deva ser utilizado como analgésico único ou de primeira linha.
Para gatos, parece mais provável que o tramadol possa ser útil. A literatura pré-clínica demonstra que é pelo menos possível que o tramadol possa ser adequado como analgésico nesta espécie. Os estudos clínicos são mistos mas algo encorajadores para o tramadol parenteral. Infelizmente, o único estudo do tramadol oral para dor crónica em gatos tem limitações metodológicas significativas e não fornece provas fortes para esta utilização do composto.
Mais investigação em ambas as espécies pode ajudar a clarificar os efeitos potenciais do tramadol, mas neste ponto a utilização generalizada do tramadol oral não é justificada por provas científicas fiáveis.
O Dr. McKenzie descobriu a medicina veterinária baseada em provas após ter frequentado a Escola de Medicina Veterinária da Universidade da Pensilvânia e trabalhado como veterinário de clínica geral de pequenos animais. Foi presidente da Associação de Medicina Veterinária Baseada em Evidências e é autor do blog SkeptVet, do blog de Medicina Baseada em Evidências, e muito mais. É certificado em acupunctura médica para veterinários. As opiniões dos colunistas não reflectem necessariamente as de Veterinary Practice News.
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