Em 1977, George Engel argumentou, famoso, que a medicina em geral e a psiquiatria em particular deveriam passar de uma perspectiva biomédica da doença para uma perspectiva biopsicossocial (BPS) sobre a saúde. Argumentou que a perspectiva biomédica era demasiado redutora e que era necessária uma perspectiva holística fundamentada na teoria geral dos sistemas para abordar questões relacionadas com a saúde. A Organização Mundial de Saúde parece concordar com o ponto de vista de Engel na medida em que define a sua missão central como melhorar o bem-estar, que é definido como um estado geral de saúde e felicidade a nível biológico, psicológico e social.
Para obter um sabor da diferença de ênfase entre uma visão biomédica e biopsicossocial, considere o caso hipotético de Joe, um homem de 60 anos com excesso de peso que raramente se exercita. Está a nevar e o seu irmão mais novo e mais em forma está de visita durante a semana. A mulher de Joe queixa-se de que ele nunca pisa a neve e lança um olhar consciente ao seu irmão. Com a sua masculinidade ameaçada, Joe agarra numa pá e começa a limpar vigorosamente o caminho de acesso. Quinze minutos depois, ele tem um ataque cardíaco e morre. Se se perguntar se isto realmente acontece, as salas de emergência preparam-se intencionalmente para um aumento de ataques cardíacos após tempestades de neve.
p>Engel argumentou que a lente biomédica apenas concentra a atenção nos mecanismos fisiológicos associados ao ataque cardíaco, o que resulta em factores psicológicos e sociológicos sistematicamente excluídos ou ineficazmente reduzidos (ou seja, conceptualizados em termos fisiológicos). Engel argumentou que isto era um grande erro e que para apreciar a saúde em geral devemos considerar as dimensões psicológicas, comportamentais e sociais que contribuem para eventos relacionados com doenças. Por exemplo, no caso acima, o orgulho do homem foi ameaçado e ele ou ignorava ou negava a sua vulnerabilidade. Além disso, o seu exercício e os seus hábitos alimentares estavam centralmente associados à vulnerabilidade fisiológica para ter um ataque cardíaco. E o papel social da masculinidade e mesmo os amplos factores ambientais ecológicos (isto é, a tempestade de neve) forneceram o contexto para a acção – todos directamente relacionados com o seu ataque cardíaco e subsequente morte. O modelo das EPB permite ainda a consideração de tais questões como os factores de crença associados à cura (ou seja, aquilo a que a biomedicina se refere – ou rejeita – como efeitos “placebo”) e as concepções sociais da doença e os elementos socialmente construídos que justificam as políticas e os comportamentos dos curandeiros e pacientes.
As vantagens do modelo das EPB encontram-se no seu holismo, na consciência dos níveis na natureza, e na inclusão de diversas perspectivas. Os seus defensores defendem a necessidade de pensar e tratar a doença através de uma lente das EPB, salientando que os factores sociais e comportamentais desempenham um papel óbvio e importante na saúde humana em geral (por exemplo, maus hábitos alimentares e obesidade, tabagismo, consumo excessivo de álcool, comportamento de risco, guerra, stress/ansiedade/depressão, e assim por diante), e um fisicalismo reducionista não ajuda na nossa compreensão destes fenómenos.
No campo da psiquiatria em particular, o modelo BPS proporcionou um lar mais amplo que permitiu pelo menos alguma reconciliação básica entre as duas concepções dominantes que os psiquiatras têm de doenças mentais, que são: 1) a visão da psiquiatria biológica de que as perturbações mentais resultam de uma biologia defeituosa e 2) a visão psicodinâmica que enfatiza as dimensões psicológicas dos padrões mal adaptados de pensamento, sentimento e acção e de relação. Ao fornecer pelo menos um quadro geral para estas duas perspectivas, as EPB tornaram-se a perspectiva mais frequentemente adoptada na psiquiatria, embora a visão biomédica permaneça proeminente.
Em termos de outras profissões da saúde (i.e., enfermeiros, assistentes sociais, conselheiros, terapeutas ocupacionais, e psicólogos profissionais), o modelo das EPB é o quadro básico para compreender a saúde e a doença. Dentro da psicologia, alguns argumentaram que o quadro biopsicossocial fornece o caminho central para unificar o campo da psicologia profissional.
Mas nem todos concordam que o modelo das EPB representa um avanço na medicina, e há várias críticas diferentes que podem ser efectivamente niveladas contra ele. Para começar, há quem seja fisicista filosófico que acredita que os níveis biológicos, psicológicos e sociais de análise ou são epifenómenos ou podem ser totalmente reduzidos ao físico. Embora eu não considere esta posição filosófica defensável, ela merece ser mencionada, especialmente porque a chamada causa descendente (ou seja níveis mais elevados de realidade com poder causal em relação a níveis mais baixos) é filosoficamente complicado.
Um dos problemas mais geralmente citados com o modelo BPS é que a sua inclusividade resulta numa abordagem não científica, “fofa”, pluralista onde, nas palavras do pássaro dodô em Alice no País das Maravilhas, todas as perspectivas ganharam e merecem prémios. O objectivo da ciência é a compreensão analítica e essa compreensão requer estruturas inteligíveis que quebram o mundo nas suas partes componentes. Em contraste com isto, o modelo BPS justifica potencialmente um morass de “vale tudo” em medicina e saúde. S. Nassir Ghaemi ofereceu uma das críticas mais sistemáticas ao modelo BPS.
Da perspectiva dos críticos, o aspecto potencialmente confuso e complexo do modelo BPS torna-se particularmente claro quando tentamos definir estes termos e os seus limites e inter-relações. Consideremos, por exemplo, as seguintes questões: Qual é a relação entre a biologia e os processos físicos e químicos que têm lugar no interior da célula? Será a biologia apenas uma química complicada? Ou considere a questão de, qual é exactamente a relação entre a biologia e a psicologia? Ou seja, onde termina a biologia e começa a psicologia? E quanto à relação entre psicologia e comportamento – são a mesma coisa ou diferentes? Subindo um nível, onde é que a psicologia vai ao encontro do social? Uma família de bonobos é uma entidade de nível psicológico ou social? E quanto a uma família humana que vive no Canadá? Subindo de escala, qual é a relação entre a cultura e a sociedade? A biosfera inclui a cultural ou está separada? A Terra inteira é ou não uma criatura singular como um organismo? Para colocar estas questões de outra forma, será a perspectiva BPS sinónimo e abreviatura de particula-atom-molécula-organismo-célula-organismo-organismo-grupo animal-cultural-ecológico que a natureza vem em níveis e precisamos de considerar todos eles? Será que esta posição passa para a ciência ou é mush?
Existe uma outra crítica relacionada no lado pragmático das coisas. Ao ser tudo incluído, Ghaemi argumenta que o médico que adopta o modelo BPS está em perigo real de perder limites claros no que diz respeito ao seu conhecimento e perícia. Em suma, um médico tem agora de compreender tudo? É razoável e apropriado que os médicos tomem em consideração a personalidade e os factores sociológicos associados à saúde? Deve a formação a nível de pós-graduação nestas áreas fazer parte do seu currículo? Os médicos têm tanto a aprender como está. Se as expectativas de conhecimento e formação se tornarem demasiado difusas, então a perícia sofrerá inevitavelmente. Vale a pena notar aqui que a tendência geral na medicina tem sido para a especialização, e não para o alargamento da perspectiva.
Aqui está uma lista resumida de críticas ao modelo BPS de Ghaemi (2011).
Gregg Henriques de Ghaemi (2011)Creio que estas críticas ao modelo biopsicossocial têm relevância, especialmente as seguintes: 1) se o quadro das EPB é apropriado para a medicina; e 2) a crítica de que as fronteiras entre os domínios não são de todo claras. No próximo post, explico porque devemos passar do modelo biopsicossocial ambíguo oferecido pela Engel para a medicina para a visão físico-bio-psico-social da natureza para todas as ciências oferecidas pelo Sistema da Árvore do Conhecimento.