Mamografia tem sido a ferramenta de rastreio do cancro da mama “padrão de ouro” da indústria médica durante quase quatro décadas, e o procedimento tem sido impingido às mulheres com grande zelo por médicos, programas de saúde pública, e organizações de cancro. No entanto, a crescente evidência científica indica que a mamografia pode não só ser muito menos eficaz do que temos sido levados a crer, como também tem numerosos inconvenientes que estão a afectar as mulheres em grande escala. Continue a ler para saber sobre os principais inconvenientes da mamografia, o que a investigação recomenda para o rastreio do cancro da mama, e sobre alternativas promissoras de detecção do cancro da mama.
Um Breve Historial de Mamografia
A despistagem mamográfica do cancro da mama foi introduzida pela primeira vez nos finais dos anos 70, e no início dos anos 80, tinha sido amplamente incorporada na prática clínica. Antes da utilização generalizada da mamografia, os testes de detecção do cancro da mama baseavam-se principalmente em auto-exames mamários e exames clínicos de mama realizados por médicos. Nos primórdios da mamografia, este teste era utilizado apenas em mulheres com elevado risco de cancro da mama; isto incluía mulheres que tinham um historial anterior de cancro da mama, tinham uma mãe ou irmãs com cancro da mama, ou tinham mais de 50 anos de idade.
Fast-forward to the present day, e é bastante evidente que o uso da mamografia aumentou dramaticamente. De acordo com dados recentes, 66,8% das mulheres com mais de 40 anos de idade fizeram uma mamografia nos últimos dois anos, realizaram-se em média 15 milhões de consultas médicas por ano em que uma mamografia foi encomendada ou realizada, e mais 3 milhões de consultas externas encomendaram ou realizaram mamografias (1).
Apesar deste aumento maciço na utilização de mamografias, há um corpo substancial de investigação que indica que a prática generalizada e excessivamente entusiasta da mamografia nas últimas décadas teve pouco ou nenhum efeito nas taxas de mortalidade por cancro da mama (2). De facto, a investigação indica que a mamografia pode fazer mais mal do que bem. A mamografia demonstrou uma série de efeitos adversos, incluindo o sobrediagnóstico do cancro da mama, tratamento desnecessário do cancro da mama, stress psicológico indevido, exposição excessiva à radiação, e um sério risco de ruptura do tumor e propagação de células cancerosas (3, 4).
O rastreio mamográfico pode fazer mais mal do que bem? #breastcancer
Rastreio mamográfico leva ao sobre-diagnóstico e sobretratamento do cancro da mama
A 17-ano de estudo realizado na Dinamarca de 1980 a 2010 mediu a incidência de tumores avançados (> 20 mm de tamanho) e não avançados (≤ 20 mm de tamanho) de cancro da mama em mulheres com idades compreendidas entre os 35 e os 84 anos que tinham recebido rastreio regular do cancro da mama ao longo dos anos ou que não tinham recebido rastreio. Se a mamografia foi eficaz na redução das taxas de cancros mamários avançados, deveria ter sido observada uma redução na incidência de tumores avançados nas mulheres que receberam o rastreio. Contudo, não foi encontrada qualquer diferença na incidência de tumores avançados entre os grupos rastreados e não rastreados. Além disso, foi encontrado um sobrediagnóstico significativo do cancro da mama no grupo rastreado – aproximadamente um em cada três tumores invasivos e casos de carcinoma ductal in situ (DCIS) foram encontrados para representar o sobrediagnóstico do cancro da mama. Isto significava que, devido à mamografia de rastreio, as mulheres saudáveis foram diagnosticadas com cancros da mama. Estas mulheres tiveram subsequentemente de lidar com o grave sofrimento psicológico de um diagnóstico de cancro, bem como com os numerosos danos físicos do tratamento do cancro, quando na realidade os seus tumores não eram cancros que necessitassem de tratamento (5).
Uma revisão sistemática publicada vários anos antes encontrou resultados muito semelhantes; no Reino Unido, Canadá, Austrália, Suécia e Noruega, a taxa de sobre-diagnóstico em programas organizados de rastreio mamário foi de 52%, o que significa que um em cada três cancros na população rastreada foi sobre-diagnosticado (6).
Outras investigações descobriram que o rastreio mamográfico levou a um aumento da detecção de pequenos tumores, mas apenas uma modesta diminuição na incidência de tumores avançados. Muitos dos pequenos tumores detectados pela mamografia representam sobrediagnósticos do cancro da mama. Estes pequenos tumores são crescimentos que, se deixados sozinhos, nunca avançariam para uma fase avançada. Contudo, a mamografia está a diagnosticá-los como cancro, o que, por sua vez, está a fazer com que inúmeras mulheres sejam convencidas a submeter-se ao tratamento do cancro, com todos os seus danos e efeitos secundários, e sem qualquer benefício. Em relação à modesta redução de grandes tumores mamários acima referida, esta redução tem sido atribuída a um tratamento melhorado do cancro da mama, não à mamografia de rastreio (7).
Mamografia Detecta Selectivamente Tumores Mais Favoráveis
Mamografia tem uma tendência para identificar selectivamente tumores com características moleculares favoráveis, que são características que facilitam o tratamento do cancro da mama, oferecendo um melhor prognóstico. Isto deve-se ao facto de os tumores com características favoráveis tenderem a crescer mais lentamente, pelo que existe uma maior janela de tempo em que podem ser detectados pela mamografia de rastreio. Quando a mamografia de rastreio é utilizada, estes tumores favoráveis tendem a ser diagnosticados muito antes de começarem a causar sintomas. A este fenómeno chama-se amostragem de desvio temporal e refere-se a uma distorção estatística dos resultados que ocorre quando o rastreio identifica casos de doença antes do início dos sintomas, fazendo parecer que o tempo de sobrevivência da doença em particular é aumentado devido ao rastreio. Contudo, os tumores favoráveis normalmente respondem ao tratamento de forma igualmente eficaz na apresentação clínica (quando os sintomas aparecem) como quando diagnosticados através da mamografia, pelo que uma detecção mais precoce através da mamografia de rastreio não se traduz numa redução da mortalidade do cancro da mama (8).
Densidade do tecido mamário afecta a capacidade da mamografia para detectar tumores com sucesso. A baixa densidade do tecido mamário facilita a visualização dos tumores pela mamografia do que a alta densidade do tecido mamário. Na mama gorda, a sensibilidade da mamografia é de 98 por cento; na mama muito densa, a sensibilidade desce até 48 por cento (9). Esta é uma questão significativa porque nas mulheres na pós-menopausa (o subgrupo da nossa população que se submete regularmente ao rastreio mamográfico), o tecido mamário de alta densidade está associado a um risco acrescido de cancro da mama, bem como à presença de tumores com características mais agressivas, tais como tumores maiores e tumores receptor-negativo de estrogénio. A relativa facilidade com que a mamografia detecta tumores favoráveis levou a uma sobrestimação do efeito do rastreio mamográfico na mortalidade por cancro da mama (10).
Radiação da mamografia pode aumentar o risco de cancro da mama
O efeito cumulativo do rastreio mamográfico de rotina pode aumentar o risco das mulheres desenvolverem cancro da mama induzido por radiação (11). As actuais recomendações para o rastreio mamográfico levaram as mulheres a começar o rastreio numa idade mais jovem e também a receber um rastreio mais frequente; isto ampliou a quantidade de radiação a que os seios estão a ser expostos, e os efeitos não são triviais. Além disso, as mulheres que estão expostas à radiação para outros fins ou as mulheres portadoras do gene BRCA (susceptibilidade ao cancro da mama) correm um risco ainda maior de sofrer efeitos adversos da radiação mamográfica (12).
Embora não seja um reflexo directo do impacto da mamografia no risco de cancro da mama, outros estudos examinando o efeito dos raios-X de tórax de diagnóstico no risco de cancro da mama descobriram que a exposição à radiação médica aumenta o risco de cancro da mama (13).
Mamografia pode causar tumores de ruptura e espalhar células malignas
Mamografia envolve comprimir os seios entre duas placas a fim de espalhar o tecido mamário para a imagiologia. O equipamento de mamografia actual aplica 42 libras de pressão aos seios. Não surpreendentemente, isto pode causar dores significativas. Contudo, existe também um sério risco para a saúde associado à compressão aplicada aos seios. São necessários apenas 22 libras de pressão para romper o encapsulamento de um tumor cancerígeno (14). A quantidade de pressão envolvida num procedimento de mamografia tem portanto o potencial de romper tumores existentes e espalhar células malignas na corrente sanguínea (15).
Conflitos de Interesse e Recomendações de Mamografia
Existe um enviesamento significativo na literatura médica relativamente à mamografia. Isto levou a um significativo sobre-diagnóstico e tratamento excessivo do cancro da mama, ao mesmo tempo que influenciou significativamente a percepção das mulheres sobre a suposta eficácia da mamografia.
Uma revisão bibliográfica de 171 artigos na revista Evidence-Based Medicine descobriu que um número significativo de estudos que examinavam a eficácia da mamografia foram publicados por grupos de interesse e autores com interesses particulares no rastreio mamográfico. Os artigos de revistas científicas sobre o rastreio do cancro da mama escritos por autores que têm interesse declarado na prática da mamografia tendem a enfatizar os potenciais benefícios da mamografia, ao mesmo tempo que minimizam ou rejeitam completamente os principais danos, tais como o sobrediagnóstico e o tratamento excessivo. Os autores podem ter um interesse declarado na promoção da mamografia se estiverem a receber rendimentos de programas de mamografia ou se estiverem a contribuir para revistas científicas ligadas a grupos de interesse político como a Sociedade Americana do Cancro, que tem laços financeiros com os fabricantes de equipamento de mamografia (16, 17).
Devido a conflitos de interesse, a investigação que está a ser utilizada para desenvolver recomendações para protocolos de mamografia é tendenciosa e não é uma verdadeira representação da eficácia da mamografia na redução da mortalidade por cancro da mama. Isto teve um impacto em grande escala no desenvolvimento de programas de mamografia (18).
Percepções de Benefícios da Mamografia vs. Realidade
Num estudo das percepções das mulheres americanas sobre mamografia, 717 de 1.003 mulheres (71.5 por cento) disseram acreditar que a mamografia reduziu o risco de morte por cancro da mama em pelo menos metade, e 723 mulheres (72,1 por cento) pensaram que pelo menos 80 mortes seriam evitadas por cada 1.000 mulheres que foram convidadas para o rastreio. No entanto, com base nas estatísticas de mortalidade dos EUA, a mamografia de rastreio evita aproximadamente uma morte por cada 1.000 mulheres rastreadas. Devido à influência da propaganda da mamografia, as percepções das mulheres sobre a eficácia da mamografia são demasiado optimistas e nem sequer remotamente reflectem a verdadeira eficácia da mamografia na prevenção de mortes por cancro da mama (19).
A investigação também mostra que as mulheres que estão mais bem informadas sobre o risco de sobredetecção e sobre-diagnóstico do cancro da mama associado à mamografia são menos propensas a participar no rastreio mamográfico (20).
A escolha informada está em Jeopardy
As investigações indicam que as mulheres querem ter informação equilibrada e partilhar a decisão com o seu médico quando se trata de optar ou não pela mamografia de rastreio. No entanto, muitas mulheres relataram que nunca lhes foi fornecida informação sobre os inconvenientes da mamografia, tais como os riscos de sobre-diagnóstico, tratamento desnecessário do cancro, exposição excessiva à radiação, e potencial para causar a ruptura do tumor. A falta de informação equilibrada sobre mamografia fornecida às mulheres põe em risco a sua capacidade de tomar as suas próprias decisões em matéria de cuidados de saúde (21).
Making Decisions Regarding Mammography
Qual é a melhor decisão a tomar em relação à mamografia? Esta é uma questão que provavelmente muitas mulheres se interrogam à medida que crescem as críticas a esta técnica de diagnóstico. A verdade é que as directrizes para a frequência recomendada do rastreio mamográfico e a idade em que o rastreio deve começar tendem a variar de uma organização ou comité para outra. A American Cancer Society afirma que às mulheres com idades compreendidas entre os 40 e os 44 anos deve ser dada a opção de começar o rastreio anual do cancro da mama, as mulheres com idades compreendidas entre os 45 e os 54 anos devem fazer mamografias todos os anos, as mulheres com 55 anos ou mais devem mudar para mamografias de dois em dois anos, e o rastreio deve continuar enquanto a mulher estiver de boa saúde (22). A U.S. Preventive Services Task Force tem recomendações mais liberais e sugere que a decisão de iniciar o rastreio mamográfico antes dos 50 anos deve ser uma “decisão individual”, que as mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos devem receber mamografias de dois em dois anos, e que não há provas suficientes de que as mulheres com mais de 75 anos devem mesmo receber mamografias (23).
À luz de toda esta informação, é importante salientar que o rastreio mamográfico é uma decisão altamente pessoal que deve ser tomada com a assistência de um médico imparcial e com pleno conhecimento dos potenciais inconvenientes. As mulheres devem também ser plenamente informadas sobre os instrumentos alternativos de rastreio do cancro da mama. Algumas destas ferramentas alternativas podem ser técnicas adjuvantes úteis para usar com a mamografia, e outras podem ser de facto substitutos adequados para o rastreio mamográfico.
Alternative Screening Tools
Alternative screening tools to mammography include clinical breast exams, digital mammography, ultrasound, and thermography.
- Clinical breast exam (CBE) is a physical exam of the breasts done by a trained healthcare provider. A adição de mamografia ao exame clínico de mama não reduziu o risco de mortalidade por cancro da mama, indicando que o CBE é um instrumento de rastreio altamente eficaz (24). Contudo, o CBE é tipicamente ainda combinado com pelo menos um tipo adicional de ferramenta de rastreio, como a termografia ou ultra-som.
- A mamografia digital permite que as imagens dos seios sejam capturadas num formato digital e não em filme, como é feito na mamografia tradicional. Estudos mostram que a mamografia digital é pelo menos tão sensível e específica, se não mais sensível e específica, do que a mamografia em filme. Além disso, a mamografia digital tem vantagens sobre a mamografia de filme, na medida em que o operador pode aceder imediatamente às imagens, as imagens podem ser armazenadas em computadores, e as imagens podem ser melhoradas e manipuladas para permitir a visualização de alterações subtis na estrutura dos tecidos do peito (25). Enquanto a mamografia digital ainda envolve compressão dos seios, utiliza uma dose de radiação mais baixa do que a mamografia em filme. A mamografia digital poderá em breve ser o novo “padrão de ouro” autónomo para a detecção do cancro da mama.
- O ultra-som é uma ferramenta de diagnóstico não invasiva que não emite radiação e é segura de utilizar durante a gravidez. O ultra-som demonstrou a capacidade de detectar o cancro da mama a taxas comparáveis às da mamografia, ao mesmo tempo que é muito económico e amigo do paciente. Um inconveniente potencial é que a ecografia pode não ser capaz de detectar tumores com menos de 1 cm de tamanho. Além disso, a ecografia é uma ferramenta altamente dependente do operador e requer o envolvimento de um sonologista especializado. No entanto, a ecografia é um instrumento emergente muito promissor para o rastreio do cancro da mama e pode um dia ser uma alternativa autónoma viável à mamografia (29).
A termografia utiliza tecnologia infravermelha para detectar padrões inflamatórios no tecido mamário. É não invasiva, não emite radiação, pode ser feita durante a gravidez, e tem a capacidade de visualizar eficazmente tecido mamário denso, ao contrário da mamografia. O rastreio termográfico tem demonstrado uma elevada sensibilidade e especificidade. Uma elevada taxa de falsos positivos foi reconhecida como um dos inconvenientes desta ferramenta. No entanto, estes falsos positivos podem, de facto, ser padrões térmicos anormais que estão a predizer um cancro futuro que ainda não começou a crescer para um tamanho fisicamente detectável. Esta teoria é apoiada por estudos em que a termografia detectou padrões térmicos anormais nos seios vários anos antes de se ter feito um diagnóstico de cancro da mama. A termografia pode portanto ser uma ferramenta de rastreio valiosa devido à sua capacidade de detectar alterações funcionais no tecido mamário antes do início de alterações estruturais que ocorrem num estado cancerígeno (26, 27, 28).