O que é Neurofeedback
O cérebro humano emite actividade eléctrica em ondas que podem ser medidas por um dispositivo chamado electroencefalograma (EEG). Quando os resultados de uma medição de EEG são analisados, os cientistas são capazes de identificar certos padrões de ondas cerebrais registados pela máquina. Existem várias frequências de ondas cerebrais quando estamos acordados; estas são chamadas ondas alfa (médias), beta (rápidas), e teta (lentas). Ondas alfa são vistas quando uma pessoa está num estado relaxado, e não pensa activamente ou interage com o seu ambiente. Ondas beta estão presentes quando uma pessoa está a interagir com o ambiente circundante, e está a concentrar-se, a pensar, ou a resolver problemas. As ondas teta são frequentemente vistas durante períodos de sonolência, sonhar acordado ou durante um sono leve, mas também podem ocorrer durante uma actividade excessiva irreflectida e irrequieta. (Um quarto tipo de onda cerebral, chamado delta, é visto durante o sono profundo).
Neurofeedback, anteriormente chamado biofeedback electroencefalográfico (EEG), e ocasionalmente referido como neuroterapia, é uma intervenção para TDAH baseada em descobertas de que muitos indivíduos com TDAH mostram baixos níveis de excitação nas áreas cerebrais frontais, com excesso de ondas teta e défice de ondas beta. Os adeptos deste tratamento sugerem que o cérebro pode ser treinado para aumentar os níveis de excitação (aumentar as ondas beta e reduzir as ondas teta) e assim reduzir os sintomas de TDAH. O tratamento Neurofeedback envolve a colocação de eléctrodos na cabeça de uma pessoa para monitorizar a actividade cerebral. O feedback é dado ao paciente com indicações que podem ser tão simples como um sinal sonoro ou tão complexas como um jogo de vídeo. Quando as ondas cerebrais são da frequência desejada, o sinal sonoro pode informar o paciente, ou a personagem no jogo mover-se-á na direcção apropriada. Quando o paciente tiver aprendido como aumentar estes níveis de excitação, os proponentes acreditam que resultarão melhorias na atenção e que haverá reduções no comportamento hiperactivo/impulsivo.
O conceito de neurofeedback como uma intervenção para TDAH baseia-se em dados que mostram que muitos indivíduos com TDAH têm mais potência de onda lenta (especialmente teta) no seu EEG do que aqueles sem TDAH, e, inversamente, menos potência beta.
Neurofeedback como Intervenção para TDAH
Existem seis estudos parcialmente controlados publicados que examinam a eficácia do neurofeedback como uma intervenção para TDAH (Ver link abaixo). Numa revisão da literatura publicada até à data, Monastra observou que nos últimos 25 anos, numerosos estudos relataram benefícios do neurofeedback em TDAH. Com base na classificação de cinco níveis de evidência utilizada pela Associação Psicológica Americana (APA; ver Quadro 1), Monastra conclui que o neurofeedback é “provavelmente eficaz” para o TDAH. Outros, incluindo o Conselho Consultivo Profissional do CHADD (PAB), sugerem que “possivelmente eficaz” reflecte melhor o estado da ciência publicada.
| Level 1 | Não Apoiado Empiricamente | apoiado apenas através de evidência anedótica ou nãoestudos de caso revistos por pares |
| Nível 2 | Possibly Efficacious | mostrado para ter um impacto significativo em pelo menos um estudo, mas ao estudo faltava uma atribuição aleatória entre controlos |
| Nível 3 | Provavelmente Eficaz | mostrada para produzir efeitos positivos em mais do que uma clínica, lista de espera observacional ou estudo dentro do sujeito ou entre sujeitos |
| Level 4 | Efficacious | mostraram-se mais eficazes do que um grupo de controlo sem tratamento ou placebo; o estudo deve conter medidas de resultados válidas e claramente especificadas, e deve ser replicável por pelo menos dois investigadores independentes demonstrando o mesmo grau de eficácia |
| Eficaz e Específico | mostrado ser estatisticamente superior a terapias placebo credíveis ou a tratamentos reais, e deve ser mostrado como tal em dois ou mais estudos independentes |
Utilizando a escala de quatro níveis da Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente (AACAP), Hirshberg et al, editores da edição especial do EEG das Clínicas Psiquiátricas da Criança e do Adolescente da América do Norte, na qual a revisão de Monastra apareceu, estavam ainda mais entusiasmados do que ele. Declararam que “a EBF cumpre os critérios da AACAP de ‘Directrizes Clínicas’ para o tratamento da TDAH”. A escala da AACAP é:
- O Padrão Mínimo (EM) aplica-se a recomendações apoiadas por provas empíricas rigorosas, e/ou um consenso clínico esmagador
- Orientações Clínicas (CG) aplica-se a recomendações baseadas em fortes provas empíricas e/ou fortes consensos clínicos (N.B. O CHADD PAB não tem conhecimento de qualquer consenso clínico forte que apoie o neurofeedback neste momento, e a força das provas empíricas é uma questão de debate entre especialistas.)
- Não endossado (NE) aplica-se a práticas que se sabe serem ineficazes.
Opção (OP) aplica-se a recomendações que são aceitáveis com base em evidência empírica ou opinião clínica emergente, mas carecem de forte evidência empírica e/ou consenso clínico
p> Em contraste com Hirschberg, o CHADD PAB considera que “Opção” seria uma caracterização mais precisa do neurofeedback no estado actual do conhecimento. Outros são também menos optimistas. Loo & Barkley nota que muitos dos estudos de neurofeedback “sofreram de fraquezas metodológicas significativas”. Estes pontos fracos “tornam impossível a interpretação dos resultados e conclusões sobre o efeito real do biofeedback EEG”. Seguem-se algumas das deficiências Loo e Barkley encontradas entre os estudos:
- falta de grupos de controlo;
- Variáveis fundadoras: Outros tratamentos que não o que está a ser estudado podem não ser contabilizados e podem distorcer os resultados (um exemplo seria uma pessoa com TDAH que está a tomar medicação para tratar a doença e os investigadores não contabilizam os efeitos do tratamento com medicação);
- Tamanho reduzido de amostras;
- Incerteza sobre se todas as crianças nos estudos foram diagnosticadas com precisão com TDAH;
- Falta de procedimentos de controlo com placebo: O grupo de controlo ou outro grupo não foi submetido a um tratamento com placebo para determinar se o resultado real era o resultado do tratamento fornecido;
- Absistência de “cegamento” por parte dos clínicos (“cegamento” ou “mascaramento” impede um clínico de saber se um determinado indivíduo está a receber o tratamento em estudo ou placebo), o que poderia fazer com que os investigadores enviesassem os resultados involuntariamente;
- Falta de aleatorização em alguns estudos (os sujeitos de estudo não foram atribuídos aleatoriamente a grupos de controlo e experimentais). Os sujeitos ou pais escolheram se queriam o neurofeedback (geralmente a um custo adicional para eles), e os recursos financeiros, motivacionais, e outros recursos familiares que permitiriam tal escolha podem muito bem escolher para aqueles que de qualquer forma se sairiam melhor, independentemente do tratamento. Este é um problema particular para o grande estudo (Monastra) que de outra forma teria sido mais convincente apesar da sua falta de cegueira;
- Falta de revisão rigorosa por pares.
p>Loo e Barkley observam ainda que a investigação anterior não examinou o mecanismo de mudança, e interrogam-se se os resultados positivos até à data foram obtidos devido ao treino atento aliado a uma prática intensa e recompensas salientes e/ou padrões respiratórios alterados minimizando a actividade teta em vez de treino directo do EEG. Monastra partilhou muitas das mesmas preocupações com Loo e Barkley na sua revisão da literatura de 2006.
Em resumo, existem preocupações significativas sobre os estudos aqui citados devido à falta de controlos adequados ou atribuição aleatória de sujeitos de teste.
Se a saúde pública for importante, um estudo sugere que pode ser viável administrar tratamentos nas escolas. De facto, Foks relatou que na última década várias escolas nos EUA começaram a utilizar o neurofeedback para a educação especial de crianças com TDAH e distúrbios de aprendizagem, com aumentos correspondentes na inclusão regular nas aulas e poupanças financeiras significativas.
É necessária muita investigação adicional para explorar este tratamento interessante e promissor mas bastante exigente e dispendioso. Em 2006, CHADD escreveu ao Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) solicitando um esforço de investigação em larga escala do NIMH para abordar as questões aqui levantadas.
Finalmente, Loo & Barkley nota que “mesmo com tais demonstrações, deve também ser demonstrado que o tratamento é rentável em relação às abordagens empiricamente apoiadas prevalecentes. Este é um ponto importante, especialmente para um tratamento que exigiu equipamento caro e sofisticado envolvendo a utilização de um operador especializado. Os pais são aconselhados a proceder com cautela, pois pode ser dispendioso – um tratamento típico de neurofeedback pode requerer 40 ou mais sessões – e porque outros tratamentos de ADHD (ou seja, tratamento multimodal) gozam actualmente de um apoio substancialmente maior à investigação. (Ver o que sabemos #3 e #9.) As sessões típicas de neurofeedback são administradas por psicólogos com graus de doutoramento ao seu ritmo profissional habitual. Recentemente, foram desenvolvidos kits caseiros e estão disponíveis no mercado. Embora estes tenham a vantagem de permitir às crianças participar em casa, a falta de administração profissional tem levantado questões e nenhum dos estudos de investigação aqui mencionados avaliou estas abordagens em casa, não supervisionadas. Os pais não devem presumir que os resultados obtidos numa investigação ou num ambiente clinicamente supervisionado serão automaticamente duplicados em casa.
Further Research Needed
Neurofeedback continua a ser uma intervenção que gera muito interesse e atenção tanto dos investigadores como dos consumidores. Embora existam provas suficientes para justificar o seu estudo contínuo como uma possível intervenção para reduzir os sintomas de TDAH, a investigação actual não apoia alegações conclusivas sobre a sua eficácia. Com base nas provas disponíveis e nos custos envolvidos, os pais e outros devem continuar a ter cautela se considerarem o neurofeedback como uma intervenção para si próprios ou para o seu filho.
1. Monastra, VJ., Monastra, DM., George, S., (2002). Os efeitos da terapia estimulante, do biofeedback EEG, e do estilo parental nos sintomas primários do défice de atenção/hiperactividade. Psicofisiologia Aplicada e Biofeedback , 27(4):231-49.
p>2. Monastra, VJ., Lynn, S., Linden, M., Lubar, JF., Gruzelier, J., LaVaque, TJ., (2005). Biofeedback electroencefalográfico no tratamento do transtorno de défice de atenção/hiperactividade. Applied Psychophysiology and Biofeedback , 30(2):95-114
3. Monastra, VJ., Lynn, S., Linden, M., Lubar, JF., Gruzelier, J., LaVaque, TJ., (2005). Biofeedback electroencefalográfico no tratamento do transtorno de défice de atenção/hiperactividade. Applied Psychophysiology and Biofeedback , 30(2):95-114
4. Hirshberg, LM., Chiu, S., Frazier, JA., (2005). Intervenções emergentes baseadas no cérebro para crianças e adolescentes: visão geral e perspectiva clínica. Clínicas Psiquiátricas para Crianças e Adolescentes da América do Norte , 14(1):1-19.
5. Loo, SK., Barkley, RA., (2005). Utilidade clínica do EEG no distúrbio de hiperactividade do défice de atenção. Neuropsicologia Aplicada , 12(2):64-76.
6. Carmody, D., Radvanski, DC., Wadhwani, S., Sabo, JJ., Vergara, L., (2001). EEG biofeedback training and attention deficit/hyperactivity disorder in an elementary school setting. Journal of Neurotherapy , 4(3):5-27.
7. Foks, M. (2005). Neurofeedback training as an educational intervention in a school setting: How the regulation of excusal states can lead to improved attention and behavior in children with special needs.Educational and Child Psychology , 22(3):67-77.
8. Loo, SK., Barkley, RA., (2005). Utilidade clínica do EEG no transtorno do défice de atenção e hiperactividade. Neuropsicologia Aplicada , 12(2):64-76.