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P>Publicado: Janeiro 2001

Tetraciclinas e Hipertensão Intracraniana Benigna – uma dor de cabeça rara mas real

Prescriber Update 21: 33-36
Janeiro de 2001

Helen Kingston, FRNZCGP, GP, Takaka

p>Hipertensão intracraniana benigna (BIH) é uma condição rara mas potencialmente grave. A BIH tem sido documentada em associação com uma variedade de medicamentos, em particular as tetraciclinas.
Um caso foi relatado à CARM de hipertensão intracraniana benigna com minociclina, recorrente em rechallenge.
A característica comum de apresentação da BIH é a dor de cabeça. Os sinais são papilloedema e por vezes paralisia do sexto nervo. O aumento da pressão intracraniana confirma o diagnóstico. Se associado a um medicamento, a condição pode resolver-se totalmente ao pará-lo. O tratamento inclui punções lombares terapêuticas e acetazolamida. Complicações da BIH podem ser defeitos visuais duradouros ou mesmo cegueira, por isso descontinuar o medicamento e consultar prontamente em caso de suspeita.
Doctors devem consultar regularmente sobre dores de cabeça ao prescrever uma tetraciclina, mesmo por um curto período de tempo. A combinação de uma tetraciclina e isotretinoína deve ser evitada.

Relatório de caso: A BIH repetiu em rechallenge com minociclina

O Centro Neozelandês de Monitorização de Reacções Adversas (CARM) recebeu o seu segundo relatório de hipertensão intracraniana benigna (BIH) relacionado com a minociclina. Envolveu uma mulher de 14 anos de idade que estava a ser tratada com minociclina para a acne. Outros medicamentos prescritos eram os inaladores de fluticasona e salbutamol. Apresentava dores de cabeça não aliviadas por analgésicos, e tinha vómitos intermitentes. Os seus sinais na admissão ao hospital incluíam fala arrastada, sensação reduzida e fraqueza do lado esquerdo, com ligeira paralisia lateral do recto à direita. A minociclina, que ela tinha tomado durante treze dias, foi interrompida. Foi feito um diagnóstico de enxaqueca hemiplégica, e ela recuperou deste episódio. A dor de cabeça voltou depois de reiniciar a minociclina. Observou-se papilloedema e foi feito o diagnóstico de hipertensão intracraniana benigna (com enxaqueca hemiplégica). O tratamento incluiu quatro punções lombares e acetazolamida. O paciente ainda não tinha recuperado totalmente na altura da notificação.

BIH está associado a várias condições médicas e medicamentos

Hipertensão intracraniana benigna (também conhecida como pseudotumor cerebri, ou hipertensão intracraniana idiopática) é uma condição rara de causa desconhecida com uma incidência anual de 0,9/100.000 na população geral. É provável que haja uma predisposição genética.1 É significativamente mais comum em mulheres adolescentes e jovens adultas, mas pode ocorrer em crianças. Em estudos de controlo de casos, a obesidade e o aumento de peso foram demonstrados como factores de risco para a BIH.2 Outras condições médicas ligadas à BIH incluem enxaqueca, doenças da tiróide e paratiróides, doenças de Addison e Cushing, lúpus eritematoso sistémico, VIH/SIDA, e sarcoidose.

Medicinas que alegadamente estão associadas à BIH incluem análogos de vitamina A, tetraciclinas, esteróides (especialmente na retirada), ácido nalidíxico, sulfonamidas, lítio, tiroxina, hormona do crescimento, amiodarona e tamoxifeno.3

A hipertensão intracraniana benigna apresenta-se com dores de cabeça

O sintoma predominante é a dor de cabeça diária (90% dos casos), pulsátil em qualidade. Os sintomas menos frequentes são distúrbios visuais e zumbido pulsátil. A BIH pode ser completamente assintomática. O mecanismo não é totalmente compreendido mas a opinião actual favorece a reabsorção deficiente do líquido cefalorraquidiano (LCR).

Papilloedema sem sinais de lateralização é diagnóstico

Os critérios de diagnóstico são:

• Pressão intracraniana aumentada (> 200 mm de água)
• Exame neurológico normal excepto para papilloedema e/ou paralisia do sexto nervo
• Sem massa ou ventricular aumento de imagem
• Proteína normal do LCR e contagem de células brancas
• Não há evidência clínica ou de imagem de trombose do seio venoso
• Pode haver diminuição da acuidade visual e defeitos do campo visual.

BIH parece ocorrer mais frequentemente com minociclina

Dos medicamentos associados à BIH, a minociclina é mais frequentemente notificada na literatura. A base de dados de reacções adversas da OMS documenta 188 casos de hipertensão intracraniana com minociclina, 31 com tetraciclina e 27 com doxiciclina. Uma revisão de 162 casos de BIH relacionados com medicamentos revelou que 9% estavam ligados à minociclina, 5,5% à tetraciclina e 1,2% à isotretinoína.4 As propriedades lipofílicas da minociclina podem ser a explicação para o maior número de casos notificados. É possível que a incidência de BIH possa aumentar se dois ou mais medicamentos que possam causar BIH forem utilizados em conjunto. Por este motivo, as tetraciclinas não devem ser receitadas concomitantemente com retinóides (ex. isotretinoína).4

Em contraste com os casos verdadeiramente idiopáticos, a BIH relacionada com minociclina ocorre mais frequentemente em doentes de peso normal do que nos obesos. Os casos induzidos por minociclina tendem a resolver-se ao parar o medicamento, sem recorrência, reforçando a hipótese de causa e efeito.5

O caso acima é o segundo relato de hipertensão intracraniana benigna de um total de 172 relatos de reacções adversas de minociclina na base de dados CARM. Os números do Comité Consultivo de Reacções Adversas de Drogas da Austrália para a minociclina são 463 (todas as reacções adversas) e 24 (casos de BIH) de 1974 a 1999. Um ensaio prospectivo descreve 14 casos prováveis em 700 doentes tratados.6 Não houve associação com a dosagem, pelo que é provável que o efeito seja idiossincrático. A maioria dos casos ocorreu nas primeiras quatro semanas de tratamento, mas dois aconteceram após 6 e 12 meses, respectivamente.6

Nem sempre é benigno

Intervenção activa pode não ser necessária na ausência de defeitos visuais e se houver uma associação com um medicamento que tenha sido descontinuado. O tratamento inclui perda de peso, se indicado, punções lombares repetidas até a pressão intracraniana voltar ao normal, e acetazolamida oral. Os esteróides sistémicos a curto prazo são defendidos por algumas autoridades. As técnicas de descompressão neurocirúrgica são por vezes utilizadas para dores de cabeça intra-cranianas ou perda progressiva do campo visual. Embora a maioria dos pacientes recupere totalmente, o epíteto “benigno” é enganador, pois as complicações incluem defeitos irreversíveis do campo visual e, ocasionalmente, cegueira.

Ask about headache when prescribing tetracyclines

Minociclina e outras tetraciclinas são normalmente prescritas para a acne. Os prescritores devem estar cientes de que a hipertensão intracraniana benigna foi associada à sua utilização, uma vez que o atraso no seu diagnóstico pode levar a consequências graves. O tratamento da acne pode nem sequer ser considerado como um medicamento pelos doentes quando questionados sobre os medicamentos que estão a tomar.7 Aconselha-se um inquérito activo sobre dores de cabeça, distúrbios visuais e zumbido em cada visita. Como o início da BIH pode ser insidioso ou assintomático, algumas autoridades também recomendam a realização de fundoscopia regular de todas as pessoas que tomam tetraciclinas. Quando se suspeita de BIH, o medicamento deve ser interrompido e deve ser prontamente solicitado um parecer neurológico. As mesmas precauções devem ser observadas na prescrição de tetraciclinas de qualquer tipo para a profilaxia da malária (uso não aprovado na Nova Zelândia).

Correspondência endereçada à Dra. Helen Kingston, Golden Bay Medical Centre, PO Box 173, Takaka. Fax (03) 525 8169

1. Gardner K, Cox T, Digre KB. Hipertensão intracraniana idiopática associada ao uso de tetraciclina em gémeos fraternais. Neurologia 1995; 45:6-10.

li>Friedman DI. Pseudotumor cerebri. Neurosurg Clin N Am 1999; 10(4):609-621.

2. Ramadan NM. Dor de cabeça causada por pressão intracraniana elevada e hipotensão intracraniana. Curr Opinião Neurol 1996; 9:214-218.
3. Lee AG. Pseudotumor cerebri após tratamento com tetraciclina e isotretinoína para a acne. Cutis 1995; 55:165-168.
4. Chiu AM, Chuenkongkaew WL et al. Tratamento com minociclina e síndrome de pseudotumor cerebri. Am J Ophthalmol 1998; 126(1):116-121 (ISSN: 0002-9394).

li>Goulden V, Glass D, Cunliffe WJ. Segurança da minociclina de alta dose a longo prazo no tratamento da acne. Br J Dermatol 1996; 134(4):693-695.

5. Nagarajan L; Lam GC. Tetraciclina induzida por hipertensão intracraniana benigna. J Paediatr Child Health 2000; 36(1):82-83.