PRECAUÇÕES
Geral
Levothyroxina tem um índice terapêutico estreito. Independentemente da indicação de utilização, é necessária uma titulação cuidadosa da dosagem para evitar as consequências de sobre-ou subtratamento. Estas consequências incluem, entre outras, efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento, função cardiovascular, metabolismo ósseo, função reprodutiva, função cognitiva, estado emocional, função gastrointestinal, e sobre a glicose e o metabolismo lipídico. Muitos medicamentos interagem com levotiroxina sódica, necessitando de ajustes na dosagem para manter a resposta terapêutica (ver DRUG INTERACTIONS).
Efeitos na densidade mineral óssea
Em mulheres, a terapia com levotiroxina sódica a longo prazo tem sido associada a um aumento da reabsorção óssea, diminuindo assim a densidade mineral óssea, especialmente em mulheres na pós-menopausa em doses superiores às de substituição ou em mulheres que estão a receber doses supressivas de levotiroxina sódica. O aumento da reabsorção óssea pode estar associado ao aumento dos níveis séricos e excreção urinária de cálcio e fósforo, elevações da fosfatase alcalina óssea e níveis suprimidos da hormona paratiróide sérica. Portanto, recomenda-se que os doentes que recebem levothyroxina sódica recebam a dose mínima necessária para alcançar a resposta clínica e bioquímica desejada.
Patientes com doença cardiovascular subjacente
Exercer precaução ao administrar levothyroxina a doentes com doenças cardiovasculares e aos idosos em que existe um risco acrescido de doença cardíaca oculta. Nestes pacientes, a terapia com levothyroxina deve ser iniciada em doses inferiores às recomendadas em indivíduos mais jovens ou em pacientes sem doença cardíaca (ver ADVERTÊNCIAS; PRECAUÇÕES, Uso Geriátrico; e DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO). Se os sintomas cardíacos se desenvolverem ou piorarem, a dose de levothyroxina deve ser reduzida ou retida durante uma semana e depois recomeçar cautelosamente com uma dose mais baixa. O tratamento excessivo com levothyroxina sódica pode ter efeitos cardiovasculares adversos tais como um aumento da frequência cardíaca, espessura da parede cardíaca e contratilidade cardíaca e pode precipitar angina ou arritmias. Os doentes com doença arterial coronária que estão a receber terapia com levothyroxina devem ser acompanhados de perto durante os procedimentos cirúrgicos, uma vez que a possibilidade de precipitar arritmias cardíacas pode ser maior naqueles tratados com levothyroxina. A administração concomitante de levothyroxina e agentes simpaticomiméticos a doentes com doença arterial coronária pode precipitar a insuficiência coronária.
Patientes com bócio difuso não tóxico ou doença nodular da tiróide
Exercer precaução ao administrar levothyroxina a doentes com bócio difuso não tóxico ou doença nodular da tiróide a fim de prevenir a precipitação de tirotoxicose (ver ADVERTÊNCIAS). Se o soro TSH já estiver suprimido, não deve ser administrada levothyrox-ine sódio (ver CONTRAINDICAÇÕES).
Desordens endócrinas associadas
Deficiências de hormonas hipotalâmicas/pituitárias
Em doentes com hipotiroidismo secundário ou terciário, as deficiências adicionais de hormonas hipotalâmicas/pituitárias devem ser consideradas, e, se diagnosticadas, tratadas (ver PRECAUÇÕES, Síndrome autoimune poliglandular para insuficiência adrenal).
Síndrome autoimune poliglandular
Tiroidite auto-imune crónica pode ocorrer em associação com outras doenças auto-imunes, tais como insuficiência adrenal, anemia perniciosa, e diabetes mellitus insulino-dependente. Os doentes com insuficiência adrenal concomitante devem ser tratados com glicocorticóides de substituição antes do início do tratamento com levothyroxina de sódio. Não o fazer pode precipitar uma crise adrenal aguda quando se inicia a terapia com hormona tiróide, devido a uma maior depuração metabólica dos glicocorticóides pela hormona tiróide. Os doentes com diabetes mellitus podem necessitar de ajustes ascendentes dos seus regimes terapêuticos antidiabéticos quando tratados com levothyroxina (ver PRECAUÇÕES, INTERACÇÕES DE DROGAS).
Outras condições médicas associadas
Infantes com hipotiroidismo congénito parecem estar em risco aumentado de outras anomalias congénitas, sendo as anomalias cardiovasculares (estenose pulmonar, defeito do septo atrial e defeito do septo ventricular) a associação mais comum.
Testes Laboratoriais
Geral
O diagnóstico de hipotiroidismo é confirmado pela medição dos níveis de TSH utilizando um ensaio sensível (sensibilidade do ensaio de segunda geração ≤ 0. 1 mIU/L ou sensibilidade do ensaio de terceira geração ≤ 0. 01 mIU/L) e medição do T4 livre.
A adequação da terapia é determinada pela avaliação periódica de testes laboratoriais apropriados e avaliação clínica. A escolha dos testes laboratoriais depende de vários factores, incluindo a etiologia da doença tiróide subjacente, a presença de condições médicas concomitantes, incluindo gravidez, e a utilização de medicamentos concomitantes (ver PRECAUÇÕES, INTERACÇÕES DE DROGAS e Interacções de Testes Laboratoriais de Drogas). A evidência clínica e laboratorial persistente de hipotiroidismo apesar de uma dose aparentemente adequada de substituição de LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) pode ser uma evidência de absorção inadequada, cumprimento deficiente, interacções medicamentosas, ou diminuição da potência T4 do medicamento.
Adultos
Em pacientes adultos com hipotiroidismo primário (tiróide), os níveis séricos de TSH (utilizando um ensaio sensível) podem ser utilizados sozinhos para monitorizar a terapia. A frequência da monitorização de TSH durante a titulação da dose de levothyroxina depende da situação clínica, mas é geralmente recomendada a intervalos de 6-8 semanas até à sua normalização. Para pacientes que tenham iniciado recentemente a terapia com levothyroxina e cujo soro TSH tenha normalizado ou em pacientes que tenham tido a sua dose de levothyroxina alterada, a concentração sérica de TSH deve ser medida após 8-12 semanas. Quando a dose de substituição ideal tiver sido atingida, a monitorização clínica (exame físico) e bioquímica pode ser realizada a cada 6-12 meses, dependendo da situação clínica, e sempre que se verifique uma alteração no estado do paciente. Recomenda-se a realização de um exame físico e de uma medição de TSH sérica pelo menos anualmente em doentes que recebem LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) (ver ADVERTÊNCIAS, PRECAUÇÕES, e DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO).
Pediatria
Em pacientes com hipotiroidismo congénito, a adequação da terapia de substituição deve ser avaliada através da medição tanto do soro TSH (utilizando um ensaio sensível) como do total ou do T4 livre. Durante os primeiros três anos de vida, o soro T4 total ou livre deve ser sempre mantido na metade superior da gama normal. Embora o objectivo da terapia seja também normalizar o nível sérico de TSH, isto nem sempre é possível numa pequena percentagem de doentes, particularmente nos primeiros meses de terapia. A TSH pode não normalizar devido a uma reinicialização do limiar de feedback pituitário-tiróide como resultado do hipotiroidismo in utero. O não aumento do soro T4 na metade superior da gama normal dentro de 2 semanas após o início da terapia com LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) e/ou do soro TSH para diminuir abaixo de 20mU/L dentro de 4 semanas deve alertar o médico para a possibilidade de a criança não estar a receber a terapia adequada. Deve então ser feita uma investigação cuidadosa relativamente ao cumprimento, dose de medicação administrada e método de administração antes de aumentar a dose de LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) .
A frequência recomendada de monitorização de TSH e T4 total ou livre em crianças é a seguinte: às 2 e 4 semanas após o início do tratamento; a cada 1-2 meses durante o primeiro ano de vida; a cada 2-3 meses entre 1 e 3 anos de idade; e a cada 3 a 12 meses depois, até que o crescimento esteja completo. Podem ser necessários intervalos de controlo mais frequentes em caso de suspeita de cumprimento deficiente ou se forem obtidos valores anormais. Recomenda-se que os níveis de TSH e T4, e um exame físico, se indicado, seja realizado 2 semanas após qualquer alteração na dosagem de LEVOTHROID® (levothyroxine sodium). O exame clínico de rotina, incluindo a avaliação do crescimento e desenvolvimento mental e físico, e a maturação óssea, deve ser realizado a intervalos regulares (ver PRECAUÇÕES, Uso Pediátrico e DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO).
Hipotiroidismo secundário (pituitário) e terciário (hipotalâmico)
Adequência da terapia deve ser avaliada medindo os níveis séricos de T4 livre, que devem ser mantidos na metade superior da gama normal nestes doentes.
Carcinogénese, Mutagénese, e Imparidade da Fertilidade
Não foram realizados estudos anímicos para avaliar o potencial cancerígeno, potencial mutagénico ou efeitos sobre a fertilidade da levothyroxina. O T4 sintético em LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) é idêntico ao produzido naturalmente pela glândula tiróide humana. Embora tenha havido uma associação relatada entre a terapia hormonal prolongada da tiróide e o cancro da mama, tal não foi confirmado. As pacientes que recebem LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) para indicações clínicas adequadas devem ser tituladas para a dose de substituição efectiva mais baixa.
Pregnância
Categoria A
Estudos em mulheres que tomam levothyroxine sodium durante a gravidez não demonstraram um risco acrescido de anomalias congénitas. Portanto, a possibilidade de dano fetal parece remota. LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) não deve ser interrompido durante a gravidez e o hipotiroidismo diagnosticado durante a gravidez deve ser prontamente tratado.
Hipotiroidismo durante a gravidez está associado a uma maior taxa de complicações, incluindo aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, nado-morto e parto prematuro. O hipotiroidismo materno pode ter um efeito adverso no crescimento e desenvolvimento fetal e infantil. Durante a gravidez, os níveis séricos de T4 podem diminuir e os níveis séricos de TSH aumentar para valores fora do intervalo normal. Como as elevações no soro TSH podem ocorrer logo nas 4 semanas de gestação, as mulheres grávidas que tomam LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) devem ter o seu TSH medido durante cada trimestre. Um nível elevado de TSH no soro deve ser corrigido por um aumento da dose de LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) . Uma vez que os níveis de TSH pós-parto são semelhantes aos valores pré-concepcionais, a dosagem de LEVOTHROID® (levothyroxina sódica) deve regressar à dose de pré-gravidez imediatamente após o parto. Deve ser obtido um nível sérico de TSH de 6-8 semanas pós-parto.
Hormonas tiróides atravessam a barreira placentária até certo ponto, como evidenciado pelos níveis no sangue do cordão umbilical de fetos atireóticos sendo aproximadamente um terço dos níveis maternos. A transferência da hormona tiroidiana da mãe para o feto, contudo, pode não ser adequada para prevenir o hipotiroidismo in utero.
Mães amamentadoras
Embora as hormonas tiroidianas sejam excretadas apenas minimamente no leite humano, deve ter-se cuidado quando LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) é administrado a uma mulher amamentadora. Contudo, doses de reposição adequadas de levothyroxine são geralmente necessárias para manter uma lactação normal.
Pediatria
Geral
O objectivo do tratamento em pacientes pediátricos com hipotiroidismo é atingir e manter um crescimento e desenvolvimento intelectual e físico normal. A dose inicial de levothyroxina varia com a idade e o peso corporal (ver DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO, Quadro 3). Os ajustamentos de dosagem baseiam-se numa avaliação dos parâmetros clínicos e laboratoriais do paciente individual (ver PRECAUÇÕES, Testes Laboratoriais).
Em crianças em que não foi estabelecido um diagnóstico de hipotiroidismo permanente, recomenda-se que a administração de levothyroxina seja interrompida por um período experimental de 30 dias, mas apenas depois de a criança ter pelo menos 3 anos de idade. Os níveis de soro T4 e TSH devem então ser obtidos. Se o T4 for baixo e o TSH alto, o diagnóstico de hipotiroidismo permanente é estabelecido, e a terapia com levothyroxina deve ser reintroduzida. Se os níveis de T4 e TSH forem normais, o euthyroidismo pode ser assumido e, portanto, o hipotiroidismo pode ser considerado transitório. Neste caso, contudo, o médico deve monitorizar cuidadosamente a criança e repetir os testes de função tiroideia se se desenvolverem quaisquer sinais ou sintomas de hipotiroidismo. Neste cenário, o médico deve ter um alto índice de suspeita de recaída. Se os resultados do teste de retirada de levothyroxina forem inconclusivos, será necessário um acompanhamento cuidadoso e testes subsequentes.
Desde que algumas crianças mais gravemente afectadas possam tornar-se clinicamente hipotiróidas quando o tratamento for interrompido durante 30 dias, uma abordagem alternativa é reduzir para metade a dose de substituição de levothyroxina durante o período de ensaio de 30 dias. Se, após 30 dias, o soro TSH for elevado acima de 20 mU/L, o diagnóstico de hipotiroidismo permanente é confirmado, e a terapia de substituição completa deve ser retomada. Contudo, se o soro TSH não tiver subido para mais de 20 mU/L, o tratamento com levothyroxina deve ser interrompido por outro período experimental de 30 dias, seguido de testes repetidos de soro T4 e TSH.
A presença de condições médicas concomitantes deve ser considerada em certas circunstâncias clínicas e, se presente, devidamente tratada (ver PRECAUÇÕES).
Hipotiroidismo Congénito
(ver PRECAUÇÕES, Testes Laboratoriais e DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO)
Restauração rápida das concentrações normais de soro T4 é essencial para prevenir os efeitos adversos do hipotiroidismo congénito no desenvolvimento intelectual, bem como no crescimento e maturação física geral. Portanto, a terapia com LEVOTHROID® (levothyroxine sodium) deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico e é geralmente continuada durante toda a vida.
Durante as primeiras 2 semanas de terapia com LEVOTHROID® (levothyroxine sodium), os bebés devem ser monitorizados de perto quanto a sobrecarga cardíaca, arritmias, e aspiração de sucção ávida.
O paciente deve ser monitorizado de perto para evitar sub ou sobre-tratamento. Os maus-tratos podem ter efeitos deletérios no desenvolvimento intelectual e crescimento linear. O sobretratamento tem sido associado à craniosinostose em bebés, e pode afectar negativamente o tempo de maturação do cérebro e acelerar a idade óssea com o consequente encerramento prematuro das epífises e comprometer a estatura adulta.
Hipotiroidismo adquirido em doentes pediátricos
O doente deve ser monitorizado de perto para evitar subtratamentos e sobretratamentos. O subtratamento pode resultar num mau desempenho escolar devido a uma concentração reduzida e a uma mentação retardada e numa altura adulta reduzida. O sobre-tratamento pode acelerar a idade óssea e resultar no fecho prematuro da epífise e comprometer a estatura adulta.
As crianças tratadas podem manifestar um período de crescimento de recuperação, que pode ser adequado em alguns casos para normalizar a altura adulta. Em crianças com hipotiroidismo severo ou prolongado, o crescimento em recuperação pode não ser adequado para normalizar a altura do adulto.
Uso Geriátrico
Por causa do aumento da prevalência de doenças cardiovasculares entre os idosos, a terapia com levotiroxina não deve ser iniciada com a dose completa de substituição (ver ADVERTÊNCIAS, PRECAUÇÕES, e DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO).