Uma minoria considerável de homens que recebem vasectomia por simples ligadura e excisão – talvez a técnica de esterilização masculina mais comumente executada em ambientes de poucos recursos – pode ainda estar em risco substancial de fertilidade seis meses após o procedimento. De mais de 200 participantes num estudo prospectivo no México,1 17% não tinham conseguido a depuração do esperma até 24 semanas, de acordo com a análise do sémen.
Embora a esterilização masculina seja uma forma de contracepção altamente eficaz e permanente, os homens que acabaram de se submeter ao procedimento devem tipicamente utilizar um método de reserva até que a análise do sémen confirme a ausência de esperma. Em áreas de poucos recursos, contudo, tais testes não estão frequentemente disponíveis; assim, os homens são aconselhados a seguir as directrizes clínicas actuais – utilizar o método de reserva durante 10-12 semanas, ou até terem ejaculado 15-20 vezes.
Para testar a validade de 12 semanas e 20 ejaculações como pontos de corte, os investigadores inscreveram homens que procuravam uma vasectomia em três clínicas públicas na Cidade do México em 1995-1996, e seguiram-nas durante até 24 semanas após o procedimento. Seis cirurgiões experientes (dois por clínica) – que tinham assistido a um workshop concebido para assegurar a utilização de uma técnica padronizada – realizaram um procedimento simples de ligadura e excisão.
Os homens regressaram à clínica de duas em duas semanas para fornecer uma amostra de sémen, que foi examinada microscopicamente quanto à concentração e motilidade do esperma, de acordo com as directrizes da Organização Mundial de Saúde, e para relatar o número de ejaculações desde a sua visita mais recente. Os homens foram considerados como tendo conseguido a eliminação de esperma na sua primeira de duas visitas consecutivas em que a amostra de esperma não continha esperma.
A análise incluiu 217 homens, com idades compreendidas entre 21-58 anos (média, 32 anos). No final do estudo, 78% dos homens tinham conseguido a eliminação de esperma e 17% não tinham; 5% tinham desistido ou tinham sido perdidos no seguimento. Dos homens cujas amostras de sémen ainda continham esperma, menos de um terço tinham “concentrações persistentes mas baixas de esperma”, e presumiu-se que tinham feito uma vasectomia bem sucedida com uma vasectomia atrasada; os restantes foram considerados como tendo feito uma vasectomia falhada. Neste último grupo, as concentrações de esperma às 22-24 semanas eram superiores a três milhões de espermatozóides por mL de sémen, incluindo esperma activo; a concentração média era superior a 39 milhões/mL, indicando “um risco significativo de gravidez” para as parceiras femininas férteis das pacientes.
O tempo para a depuração do esperma variou muito. O tempo de eliminação de esperma foi alcançado com medianas de 10 semanas e 32 ejaculações. Com 12 semanas, 63% dos pacientes produziram sémen sem esperma; 13% tinham pelo menos três milhões de esperma por mL, a maioria mais de 20 milhões/mL. Na 20ª ejaculação, apenas 44% dos homens produziram sémen sem esperma, enquanto 21% tinham concentrações de esperma superiores a três milhões por mL.
Probabilidades de eventos cumulativos estimadas pela análise da tabela de vida mostraram que a eliminação de esperma foi alcançada por 60 por 100 participantes no estudo às 12 semanas, e por 82 por 100 às 22 semanas. Além disso, a probabilidade de atingir a eliminação de esperma no 20º ejaculado de Kaplan-Meier foi de 28 por 100 homens.
De acordo com a análise qui-quadrado, as taxas de falha entre os cirurgiões individuais (intervalo, 7-20%) não diferiram significativamente. No entanto, cada cirurgião realizou apenas 29-45 vasectomias no estudo, o que pode ter impedido a detecção de diferenças significativas.
Os investigadores acreditam que a causa mais provável de falha da vasectomia no estudo foi a recolocação dos canais cortados logo após a vasectomia, observando que os homens com uma vasectomia falhada experimentaram tipicamente uma breve e dramática redução na concentração de esperma em algum momento no período inicial da pós-vasectomia. Além disso, sugerem que o elevado número de tais casos no estudo “estava provavelmente relacionado com o método de oclusão utilizado”. No entanto, dizem não ter conhecimento de qualquer ensaio aleatório e controlado até à data que tenha comparado a ligadura simples e a excisão com outras técnicas – por exemplo, aquelas em que as extremidades cortadas do canal deferente são seladas pela aplicação de clips cirúrgicos, pela queima (ou cauterização) das extremidades ou pela cobertura de uma extremidade com a camada de tecido que envolve o canal.
De acordo com os investigadores, os resultados do estudo mostram que “directrizes… baseadas apenas no tempo ou número de ejaculações após a vasectomia não podem substituir adequadamente os testes de sémen quando são utilizados a ligadura e a excisão”. Para situações em que o teste de sémen não é uma opção, observam que um corte de 12 semanas é provavelmente mais fiável do que o de 20 ejaculações, no entanto cada uma “deixa um número substancial de homens em risco de continuar a fertilidade”
-C. Coren
1. Barone MA et al., A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision, Journal of Urology, 2003, 170(3):892-896.