Um soldado activo de 40 anos de idade apresentou uma massa de virilha indolor, que ele tinha notado algumas semanas antes. Negou ter sintomas constitucionais, infecção recente, sintomas inflamatórios nas articulações, ou um historial de trauma.
O exame físico foi notável para uma massa firme imóvel na zona inguinal direita do paciente. Não havia outras áreas de linfadenopatia, e os resultados de um exame geniturinário foram normais.
Radiografias da anca e da pélvis direita do paciente foram obtidas; os resultados não foram notáveis. Foram obtidos um ultra-sonograma (em cima) e uma ressonância magnética (em baixo).
O ultra-sonograma da virilha direita do doente revelou uma estrutura cística anecóica bem definida, lobulada, que mediu 4,3 × 2,8 × 2,9 cm posterior ao músculo iliopsoas, sem comunicação com a articulação da anca. A ressonância magnética, uma imagem axial com supressão de gordura em T2, confirmou um diagnóstico de iliopsoas bursitis.
Iliopsoas bursitis é uma causa pouco comum e não reconhecida de dor anterior da anca que também pode apresentar-se como uma lesão de massa. A iliopsoas, ou iliopectineal, bursa está localizada entre a cápsula anterior da anca e o músculo iliopsoas bilateralmente em 98% dos adultos.1 Inicia-se de forma superior no ligamento inguinal e estende-se até ao trocanter inferior do fémur, deitado entre os ligamentos iliofemorais e pubofemorais. A flanquear esta bursa estão a artéria, veia e nervo femoral.
Patientes tipicamente presentes com dor anterior da anca agravada pela actividade ou por uma massa na virilha ou ambas. Se a dor estiver presente, pode ser localizada no exame físico até ao ponto médio do ligamento inguinal e pode ser exacerbada pelo movimento da anca, especialmente a extensão.1 A dor anterior da anca pode ser referida ao abdómen, coxa, ou joelho como resultado de uma compressão do nervo femoral e pode levar a uma passada mais curta do lado afectado.2-4 Para aliviar a dor, os pacientes podem segurar passivamente a anca em flexão, adução e rotação externa, porque isto diminui a tensão do músculo iliopsoas suprajacente.1
O exame físico também pode discernir um estalido palpável ou audível na região da anca.3 A massa da virilha é normalmente dolorosa e pode causar obstrução venosa, neuropatia femoral e compressão dos órgãos abdominais, dependendo do tamanho da bursa e da extensão.1 A iliopsoas bursa pode ocasionalmente romper ou ficar infectada.2
As principais causas da iliopsoas bursitis incluem artrite reumatóide (AR), osteoartrite (OA), trauma, artroplastia total da anca e lesão por uso excessivo.1,3 Devido à apresentação não específica e à localização da iliopsoas bursitis, esta condição é uma causa frequentemente negligenciada de sintomas que envolvem a área inguinal, o abdómen e o membro inferior.2 O diagnóstico diferencial inclui vários tipos de patologia da articulação da anca, tais como a síndrome de estalar da anca, bursite trocantérica, radiculopatia lombossacral, hérnia inguinal, apendicite, patologia ginecológica, testículos não descidos e aneurisma da artéria femoral.5
A imagem tridimensional é útil para confirmar o diagnóstico de bursite iliopsoas e pode revelar comunicação com a articulação da anca. A iliopsoas bursa está localizada perto da porção mais vulnerável da cápsula anterior da anca; portanto, um defeito na cápsula anterior leva à comunicação entre a bursa e a articulação coxofemoral.1 Os mecanismos patológicos hipotéticos através dos quais tal comunicação pode ocorrer incluem o atrito do tendão iliopsoas suprajacente, o aumento da pressão intra-articular devido à produção excessiva de líquido sinovial, e um enfraquecimento da cápsula resultante do desgaste com a idade ou doença inflamatória ou degenerativa da articulação.1,6
Um estudo conduzido por Wunderbaldinger e associados6 examinou 18 pacientes com iliopsoas bursitis com ultra-sonografia (EUA), TAC, e ressonância magnética. Foi observada uma comunicação com a articulação da anca em 56%, 60%, e 100% dos pacientes com US, CT, e MRI, respectivamente. A comunicação entre a bursa e a articulação da anca vista na RM foi confirmada cirurgicamente em todos os 18 pacientes.
Uma comunicação entre esta bursa e a articulação da anca está presente em cerca de 15% dos adultos saudáveis, sugerindo que a comunicação pode predispor a esta condição. No seu estudo, Wunderbaldinger e associados6 descobriram que os EUA e a TC tipicamente subestimam o tamanho da bursa e que a RM é a mais precisa na detecção do tamanho. A imagem foi útil na determinação da causa em alguns dos casos, incluindo OA degenerativo, poliartrite inflamatória crónica, e artrite bacteriana aguda.
p>Overall, a RM é considerada a modalidade de imagem de escolha em iliopsoas bursitis.6 Contudo, US é o método de imagem mais rápido e económico para estimar o tamanho e o impacto nas estruturas circundantes.
O tratamento de pacientes com iliopsoas bursitis é individualizado de acordo com a causa, gravidade da dor, e sintomas associados em pacientes específicos. A estrutura do tratamento de iliopsoas bursitis começa com medidas conservadoras, tais como repouso e prevenção de actividades exacerbantes, AINEs orais, e fisioterapia local.3 Num estudo conduzido por Johnston e colegas,7 um programa de fortalecimento da rotação da anca baseado em casa melhorou a dor e a função em 77% dos pacientes. Estas medidas são geralmente suficientes no tratamento de lesões por uso excessivo.
Se a causa for a AIO da anca ou se os sintomas forem graves, a aspiração guiada pelos EUA, possivelmente com injecção de corticosteróides e anestésicos na bursa iliopsoas, é uma opção. Adler e colaboradores8 demonstraram que este último tratamento é seguro e eficaz, embora os resultados variem com a experiência e técnica do operador. Se a causa for poliartrite inflamatória, como a AR, as medidas conservadoras acima mencionadas seriam recomendadas, juntamente com um controlo adequado da artrite subjacente com agentes quimioterápicos.
Iliopsoas bursitis refratária pode requerer uma intervenção cirúrgica, como a bursectomia, capsulectomia, ou sinovectomia – possivelmente com libertação do tendão da iliopsoas ou artroplastia total da anca.7 Modalidades terapêuticas mais invasivas podem ser necessárias se houver sintomas associados resultantes de obstrução venosa, neuropatia femoral, ou compressão de órgãos abdominais.6
Por causa da dor desenvolvida no nosso paciente com o uso dos seus flexores da anca, foi realizada aspiração guiada por US de fluido bursal, seguida de injecção de 2 mL de bupivacaína e 1 mL de acetonido de triamcinolona (40 mg/mL). Cerca de 22 mL de líquido amarelo, gelatinoso, foi aspirado, e a cultura foi negativa. Após a injecção, o paciente teve uma resolução completa dos sintomas e não teve recidiva nos últimos 2 anos.
Este caso foi apresentado por Hanna Zembrzuska, MD, Patricia J. Papadopoulos, MD, William R. Gilliland, MD, e Mark D. Murphey, MD, no Centro Médico Militar Nacional Walter Reed em Bethesda, Maryland. As opiniões expressas são as dos autores e não reflectem necessariamente a política ou posição oficial do Departamento do Exército, Departamento de Defesa, ou governo dos EUA.
1. Toohey AK, LaSalle TL, Martinez S, Polisson RP. Iliopsoas bursitis: características clínicas, resultados radiográficos, e associações de doenças. Semin Arthritis Rheum. 1990;20:41-47.
3. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas bursitis e tendinites: uma revisão. Sports Med. 1998;25:271-283.
4. Kozlov DB, Sonin AH. Iliopsoas bursitis: diagnóstico por ressonância magnética. J Comput Assist Tomogr. 1998;22:625-628.
5. Parziale JR, O’Donnell CJ, Sandman DN. Iliopsoas bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88:690-691.
6. Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, et al. Imaging features of iliopsoas bursitis. Eur Radiol. 2002;12:409-415.
7. Johnston CA, Lindsay DM, Wiley JP. Tratamento da síndrome de iliopsoas com um programa de fortalecimento da rotação da anca: uma série de casos retrospectiva. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:218-224.
8. Adler RS, Buly R, Ambrose R, Sculco T. Diagnóstico e uso terapêutico de iliopsoas guiados por sonografia injecções peritendinosas. AJR. 2005;185:940-943.