Hemoglobina A1c Não Fiável no Diagnóstico da Diabetes Tipo 2

Com Maria Mercedes Chang Villacreses, MD, e Elena Christofides, MD, FACE

O teste em que os médicos mais frequentemente confiam para detectar o risco de uma pessoa de pré-diabetes e diabetes tipo 2 – o teste sanguíneo de hemoglobina A1c (A1c) – frequentemente fornece uma leitura pobre, faltando assim o diagnóstico em quase três em cada quatro indivíduos em risco,1 de acordo com a investigação apresentada na reunião da Endocrine Society em Nova Orleães, Louisiana.

Os investigadores compararam a exactidão do teste A1c com o outro método de rastreio utilizado para avaliar o risco de diabetes dos doentes – o teste de tolerância à glucose oral (OGTT)- para chegar a esta conclusão assustadora.1

“A A1c falhou quase 73% das pessoas com diabetes em comparação com o teste de tolerância à glicose oral”, diz Maria Mercedes Chang Villacreses, MD, uma bolseira de endocrinologia clínica do Instituto de Investigação de Diabetes e Metabolismo da Cidade da Esperança em Duarte, Califórnia, que apresentou os resultados na reunião anual da Endocrine Society, mas são considerados preliminares até serem publicados numa revista médica revista médica revista por pares.

O valor laboratorial A1c representa uma retrospectiva dos níveis médios de glicose no sangue nos três meses anteriores. Tem sido comummente utilizado para detectar diabetes durante a última década. Ao contrário de outros testes, não é necessário jejum antes da colheita de sangue para avaliar o nível de A1c, tornando-o mais conveniente para as pessoas.2

Desde que o teste de sangue em jejum requer que uma pessoa jejue, o OGTT mede a resposta do corpo ao açúcar; requer que uma pessoa jejue durante a noite. Primeiro, o sangue é tomado, depois a pessoa bebe uma bebida açucarada. O sangue é colhido novamente duas horas mais tarde.

Ferramentas de Avaliação Comparadas para a Diabetes em Adultos

Os investigadores analisaram dados de 9.000 adultos, com 20 anos de idade ou mais, do Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES) 2005-2014. A informação recolhida pela equipa de investigação incluiu o peso corporal (com base no índice de massa corporal) e os resultados dos exames de sangue.

Com base no teste de glicemia em jejum e no OGTT, 765 pacientes foram diagnosticados como tendo diabetes tipo 2 (T2D). No entanto, apenas cerca de 27% destes indivíduos foram classificados como tendo diabetes com base nos seus níveis A1c, que é como a Dra. Villacreses e a sua equipa determinaram que quase três quartos dos indivíduos em risco de diabetes não estavam conscientes de que tinham esta doença crónica, e portanto não estavam a receber tratamento.1

“O mais preocupante, 73% dos pacientes teriam falhado a intervenção e tratamento precoces”, diz ela à EndocrineWeb. Embora o teste A1c seja conveniente, “recomendamos que não confiemos apenas neste número”, diz a Dra. Villacreses.

As directrizes para diagnóstico e tratamento da diabetes tipo 2 da Associação Americana de Diabetes (ADA) já aconselham a não confiar apenas na A1c,3 diz ela. “Enquanto as directrizes da Associação Americana de Diabetes especificam que a diabetes pode ser diagnosticada com base na glucose plasmática de jejum (FPG), no OGTT, ou na A1c, os nossos resultados confirmam que a confiança na A1c continua a ser o método menos fiável para avaliar o risco de diabetes”

A escolha dos testes a utilizar é naturalmente deixada ao critério do médico, diz a Dra. Villacreses. “Queríamos trazer isto à tona para enfatizar a lacuna”, diz ela, entre a A1c e os outros testes.1

A atenção às diferenças étnicas e raciais é crítica quando se verifica os níveis de glicose no sangue dos pacientes como parte de uma avaliação dos riscos de diabetes. Os indivíduos incluídos neste estudo representavam uma população de doentes diversificada, o que é muito importante, segundo os investigadores; verificaram que tanto a raça como a etnia introduzem diferenças que afectam a exactidão dos testes da A1c.1

Quando olharam para a exactidão do teste da A1c na medição dos níveis normais de glicemia em toda a população de doentes, descobriram que os resultados eram mais baixos nos afro-americanos com 71%, seguidos de 85% nos latinos em geral e 86% entre os mexicano-americanos. A precisão foi mais elevada para os pacientes que eram caucasianos, com 89%.

Yet, o Dr. Villacreses disse que não conseguiam explicar o raciocínio por detrás das diferenças raciais e étnicas nos resultados da A1c, mas que é importante que tanto os pacientes como os médicos estejam cientes disto.

Best to Avoid Reliance on A1c in Making an Initial Diagnosis of Diabetes

As deficiências do teste A1c são conhecidas, diz Elena Christofides, MD, FACE, uma endocrinologista e CEO da Endocrinology Associates, em Columbus, Ohio, ao rever o estudo para a EndocrineWeb.

Embora ela se oponha a alguns dos métodos estatísticos dos investigadores, tais como a forma como agruparam aqueles com um teste de tolerância à glucose anormal juntamente com aqueles com uma diabetes completa (por exemplo, tendo um diagnóstico de T2D) para a análise, ela diz que não são os primeiros a concluir que o teste A1c não é uma grande ferramenta para captar com precisão os diagnósticos de diabetes para a maioria dos indivíduos.

Quando as directrizes da ADA estavam em desenvolvimento,3 o Dr. Christofides diz à EndocrineWeb, “houve argumentos significativos para trás e para a frente sobre até mesmo permitir a continuação do uso do teste HbA1c…devido ao facto de que de facto faltaria a um certo número de indivíduos. É por isso que o uso da A1c ainda está a ser usado mas ainda se pensa que o OGTT é o teste mais definitivo”

“As directrizes também afirmam que se a A1c for normal e ainda houver suspeita de pré-diabetes ou diabetes, os médicos são aconselhados a fazer o OGTT de qualquer forma”, diz ela. Assim, uma A1c pode ser feita desde que se aconselhe a fazer outro teste para verificar os níveis de açúcar no sangue se houver alguma preocupação em relação aos seus riscos.

Para compreender plenamente a razão pela qual surgem problemas com a fiabilidade do teste A1c, o Dr. Christofides explica que quando a glicose em circulação se acumula no sangue, liga-se à molécula de hemoglobina no glóbulo vermelho, e a A1c mede a quantidade de glicose que está ligada.

Como as diferenças encontradas entre diferentes populações de doentes, ela diz que é mais provável que ocorram mutações genéticas em certas etnias, o que altera a forma como a glucose se liga à molécula de hemoglobina – dando leituras falsas com mais frequência. Os afro-americanos, por exemplo, transportam uma forma variante de um gene para a anemia falciforme que está envolvida na ligação anormal da glucose no sangue, diz ela, pelo que o teste A1c é artificialmente inferior ao esperado nestes pacientes.

O que significa isto para as pessoas que se interrogam sobre o seu risco de diabetes

Para os indivíduos que não receberam um diagnóstico de diabetes, a Dra. Villacreses diz, uma lição importante a partir destas investigações é que “não se deve sentir 100% tranquilo se o seu número de A1c for inferior a 6,5% de que não tem diabetes”. Um resultado de teste superior a 6,4% define o início da diabetes, pelo que pode ter pré-diabetes ou já ter progredido para o tipo 2 diabetes.

Quanto mais cedo receber um diagnóstico relativo ao seu estado de diabetes, o tratamento mais cedo pode começar. Isto é importante porque ao compreender os seus riscos, e ao fazer as mudanças necessárias no seu estilo de vida, pode evitar que a pré-diabetes progrida ou mesmo inverter a diabetes do tipo 2.

Além disso, diz ela, os pacientes devem sentir-se à vontade para perguntar ao seu médico sobre a escolha dos testes e indicar o seu desejo de saltar a A1c, e ter um dos outros métodos de rastreio mais fiáveis, embora mais demorados, para determinar se está em risco de pré-diabetes ou diabetes.

Dr. Villacreses recebeu financiamento de investigação e honorários de orador de uma variedade de empresas farmacêuticas, mas nenhum deles representa um conflito nesta investigação. O Dr. Christofides não tem revelações financeiras relevantes.

Sources

1. Villacreses MMC, Feng W, Karnchansorn R, et al. Subestimação da prevalência da diabetes e sobrestimação da prevalência da tolerância à glicose, utilizando critérios de hemoglobina A1c. Apresentado em: Endocrine 2019, reunião anual da Endocrine Society, 23-26 de Março de 2019, Nova Orleães: Subestimação da Prevalência da Diabetes e sobreestimação da Prevalência da Tolerância à Glicose utilizando critérios de HemoglobinA1c. Disponível em: www.abstractsonline.com/pp8/#!/5752/presentation/18400. Acesso em 25 de Março de 2019.

li>Evron JM, Herman WH, McEwen LN. Mudanças nas Práticas de Rastreio de Prediabetes e Diabetes desde a Recomendação para Testes de Hemoglobina A1c. Cuidados com a Diabetes. 2019;42(4):576-584.American Diabetes Association: Diagnosticar a Diabetes e Aprender sobre a Prediabetes. Disponível em: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diagnosis/. Acedido a 25 de Março de 2019.