Traumatismo torácico pode apresentar-se como uma fractura isolada da costela, uma contusão torácica, ou uma laceração; contudo, um trauma torácico significativo envolve frequentemente múltiplos sistemas de órgãos e várias regiões anatómicas. O trauma torácico resultante de um acidente com um veículo motorizado pode resultar em lesão do esterno, das costelas, do coração, da aorta e dos pulmões. As lesões múltiplas ocorrem frequentemente em pessoas envolvidas em acidentes de viação, e as fracturas das costelas estão entre as mais comuns destas lesões, com uma ocorrência que pode atingir os 60%. A radiografia do tórax deve ser uma parte rotineira das autópsias de pacientes que morrem de lesões resultantes de acidentes de viação.
As radiografias podem descrever traumatismos ósseos, e as fracturas das costelas estão entre as lesões mais frequentemente identificadas no tórax. As lesões na parede torácica podem envolver o espaço pleural, pulmões, espaço extrapleural, mediastino, coração e grandes vasos, coluna, e ombros.
A localização de fracturas específicas de costelas é um indicador importante de lesões relacionadas. As fracturas das costelas podem ser estudadas como 3 padrões distintos de acordo com a sua localização (ver as imagens abaixo): (1) fracturas da primeira costela e da segunda à quarta costela, (2) fracturas da quinta à nona costela, e (3) fracturas da décima à décima segunda costela. Estes 3 padrões distintos de fracturas das costelas representam uma patofisiologia única e morbilidade associada. Foi proposta uma pontuação das costelas para prever resultados pulmonares adversos.
Imagem frontal da caixa torácica. As costelas 1-12 demonstram a forma variável das 9 costelas superiores. A 12ª costela não se articula anteriormente. O esterno é constituído pelo manúbrio (M), o corpo (S), e a xifóide (X). As costelas articulam-se com o esterno através da junção costocondral (CC). C = clavícula. 
Imagem póstero-posterior do tórax. As costelas são numeradas de 1-12. A clavícula (C) e a escápula (S) estão frequentemente envolvidas em lesões que incluem fracturas das costelas. Patofisiologia
Fracturas da primeira costela
Fracturas da primeira costela são raras. O significado de uma fractura da primeira costela é a associação com traumatismo da coluna cervical, fracturas múltiplas da costela ou lesões vasculares com risco de vida. Historicamente, as fracturas de costelas 1-3 têm sido associadas a lesões do plexo braquial e dos principais vasos. A angiografia CT (CTA) deve ser considerada em doentes estáveis com fracturas das primeiras costelas se não houver pulsos das extremidades superiores, hemorragia regional, e/ou lesão do plexo braquial. Os critérios adicionais para a angiografia incluem o deslocamento de fragmentos ósseos e lesões múltiplas do tórax.
Fracturas da primeira costela implicam uma força violenta; este padrão de fracturas pode significar lesão da veia subclávia adjacente e do plexo braquial. As fracturas isoladas da primeira costela são vistas em associação com lesões cranianas e maxilofaciais e são provavelmente secundárias à avulsão da primeira costela pela sua fixação muscular em vez de trauma directo à costela, que está relativamente protegida. A costela do surfista é uma fractura isolada da primeira costela e ocorre em surfistas que efectuam a manobra de lay-back.
Fracturas da quinta à nona costela
Fracturas da quinta à nona costela podem ser simples ou múltiplas. As fracturas múltiplas podem apresentar-se como fracturas do tórax, que está presente quando ocorre um movimento respiratório paradoxal num segmento da parede torácica. Este tipo de fractura requer pelo menos 2 fracturas segmentares em cada uma de 3 costelas adjacentes, as cartilagens costais, ou o esterno (ver a imagem abaixo). Os segmentos posteriores são mais fáceis de gerir clinicamente devido à presença de forte apoio muscular e escapular e devido à tendência natural do paciente para se deitar de costas contra o colchão.
Imagem retratando múltiplas fracturas da parede superior esquerda do tórax. A primeira costela é frequentemente fracturada posteriormente (setas negras). Se ocorrerem fracturas múltiplas de costelas ao longo do meio do peito (setas vermelhas) ou da parede torácica anterior (setas azuis), pode resultar uma falha no peito (linhas pretas pontilhadas). 
Imagem da costela do meio comum. A costela média comum consiste no pescoço que está mais próximo da coluna torácica com um tubérculo articular, cujo ângulo é uma porção curva da costela, e o corpo distal. Um deslocamento interno dos fragmentos da fractura da costela no momento da lesão pode lacerar o parênquima pulmonar e produzir um pneumotórax, com um possível hemotórax. Embora o trauma pulmonar seja geralmente observado imediatamente, a ocorrência de um pneumotórax e hemotórax pode ser atrasada durante horas após a lesão. Hemotórax de grau secundário significativo a fracturas das costelas é geralmente o resultado de laceração de uma artéria intercostal em vez de hemorragia do pulmão. O hemotórax resultante de uma laceração de uma artéria intercostal pode ser fatal.
Uma fractura espontânea de uma costela midorácica deve alertar o clínico para uma metástase subjacente, mieloma múltiplo, ou hiperparatiroidismo.
Fracturas da décima à décima segunda costela
Hemorragia à volta e dentro das glândulas supra-renais representa um risco que está associado a fracturas das costelas inferiores. As fracturas das costelas inferiores estão também geralmente associadas a lesões viscerais nos rins e no baço. As lesões associadas da coluna vertebral lombar e torácica ocorrem devido à proximidade dos processos espinhosos transversais à coluna torácica inferior e lombar superior.
Pneumotórax
Um pneumotórax é uma sequência comum de traumatismos rombos. Fragmentos de fractura que laceram o parênquima pulmonar podem causar hemorragia na cavidade pleural e resultar num pneumotórax (ver a imagem abaixo).
Radiografia de tórax ântero-posterior semi-erecto (AP) num doente com uma fractura posterior não colocada da 10ª costela esquerda. Um pequeno pneumotórax apical (seta preta) está presente à esquerda, e há perda de volume no lóbulo inferior esquerdo (seta branca). A incidência de um pneumotórax não é tão elevada com 1 fractura de costela, mas o risco aumenta à medida que o número de costelas partidas aumenta (ver as imagens abaixo).
A radiografia de tórax anteroposterior (AP) mostra a presença de um pneumotórax de tensão direita, que deslocou a traqueia para a direita (seta azul). Uma fractura deslocada da costela inferior direita está presente no aspecto postero-lateral direito do tórax (seta preta). 
Imagem de tomografia axial computorizada do tórax num paciente com múltiplas fracturas de costelas posteriores esquerdas. Está presente um grande pneumotórax esquerdo (setas). 
Imagem de tomografia axial computorizada do tórax num paciente com múltiplas fracturas de costelas posteriores esquerdas. O pneumotórax esquerdo (setas brancas) está associado a uma fractura deslocada da costela posterior esquerda (seta preta). Os efeitos secundários no pulmão esquerdo incluem uma contusão pulmonar e perda de volume. Num estudo retrospectivo, Miller e Ghanekar descobriram que a lesão significativa de órgãos sólidos era 3,5 vezes mais comum em doentes que sofreram um traumatismo brusco e tinham um pneumotórax do que em doentes sem pneumotórax. Além disso, os autores descobriram que a associação de fracturas das costelas com um pneumotórax resultou num maior número de lacerações viscerais por fragmentos de osso. Recomendaram que, uma vez que uma grande proporção dos pneumotóraxes encontrados com TAC não são visualizados numa radiografia de tórax portátil, os clínicos devem procurar sinais indirectos de pneumotórax, tais como a presença de fracturas das costelas e ar subcutâneo.
Hemothorax
A incidência de hemopneumotórax em doentes com fracturas de costelas é de 30%. Um hemotórax é geralmente o resultado de uma artéria intercostal lacerada; contudo, a hemorragia das costelas partidas pára geralmente antes de se perder um volume suficiente e antes de ser necessária uma toracotomia de emergência. Nota: Cerca de 400-500 mL de sangue podem ser escondidos pelo diafragma numa radiografia de tórax vertical, e 1 L ou mais de sangue pode ser negligenciado numa imagem supina.
A hemorragia pode ser retardada ou pode repetir-se após vários dias. Numa revisão de Simon et al, foram identificados 12 casos de hemotórax retardado, e 92% desses casos ocorreram em doentes com fracturas múltiplas ou deslocadas das costelas. A apresentação do hemotórax nestes casos ocorreu entre 18 horas e 6 dias após a lesão. Onze dos doentes afectados queixaram-se de dor pleurítica e dispneia pleurítica no peito; os sintomas eram semelhantes aos de uma embolia pulmonar.
Contusão pulmonar
Fracturas da costela estão associadas a contusões pulmonares em 20-40% dos casos. A lesão é caracterizada por ruptura capilar que resulta na presença de hemorragia intra-alveolar e intersticial, edema, proteína e obstrução das pequenas vias respiratórias com infiltração de leucócitos. Radiografias seriais do tórax obtidas logo após a lesão mostram um infiltrado fofo que progride em extensão e opacidade durante 24-48 horas.
Contusões pulmonares são frequentemente uma parte de uma lesão torácica importante que inclui 1 ou mais fracturas da caixa torácica, um pneumotórax, e um hemotórax. As contusões podem ocorrer pela transmissão de força através da parede torácica com o mínimo de fracturas das costelas ou do esterno; este mecanismo é especialmente visível nos jovens em que existe uma maior flexibilidade das articulações das costelas permitindo uma maior compressão pulmonar na ausência de uma fractura. Em doentes de meia-idade ou idosos, as contusões pulmonares são geralmente acompanhadas por múltiplas fracturas das costelas. Foi proposta uma pontuação das costelas para prever resultados pulmonares adversos.
Lesão da aorta
A ideia de que as lesões da gaiola torácica são preditivas de lesões traumáticas agudas da aorta é controversa. Um estudo realizado por Lee et al concluiu que não existe qualquer correlação clinicamente relevante entre estas lesões e as lacerações traumáticas agudas da aorta. Os autores também concluíram que as fracturas isoladas das costelas superiores não são uma indicação para a angiografia da aorta; contudo, as fracturas da primeira costela e da segunda costela podem indicar uma gravidade do trauma associado a lesões faciais, espinais e braquiais.
Uma lesão da aorta que está relacionada com traumatismo rombo é geralmente devida à transmissão de uma força de cisalhamento no ligamentum arteriosum ou devido à compressão forçada da raiz da aorta. No entanto, tem havido relatos de casos que descrevem costelas fracturadas que perfuram a aorta. Um desses casos envolveu uma fractura posterior da sexta costela esquerda que lacerou a aorta 3 dias após a ocorrência do trauma.
Tórax em flacidez
Tórax em flacidez quando ocorre um movimento respiratório paradoxal num segmento da parede torácica, o resultado de pelo menos 2 fracturas segmentares em cada uma das 3 costelas adjacentes ou cartilagens costais (ver as imagens abaixo). A incidência de segmentos de flacidez é de 10-15% em doentes com traumatismos torácicos graves. Lesões mais graves, tais como lesões fechadas da cabeça e lesões intratorácicas, são comuns na presença de um flanco torácico.
Radiografia de tórax supino anteroposterior (AP) que foi obtida à chegada de um paciente ao departamento de emergência após um grave acidente automóvel. Embora sejam identificadas fracturas de costelas ao longo da parede lateral esquerda do tórax (setas pretas), o leito de transporte criou artefactos metálicos sobrepostos (setas azuis) que obscurecem a visualização de possíveis outras fracturas de costelas ao longo da parede torácica. 
Radiografia de tórax anteroposterior (AP) supina que foi obtida após a remoção de artefactos metálicos ao longo da parede torácica esquerda. São notadas múltiplas fracturas de costelas postero-laterais à esquerda (setas; Nota: foram utilizadas setas brancas e pretas para facilitar a visualização devido às áreas escuras e claras dos pulmões). Fractura múltipla do tórax superior com deslocação da clavícula estão também associadas à hérnia extratorácica do pulmão. No entanto, na maioria dos casos, não existem defeitos na parede do tórax. O tórax em flacidez pode levar a insuficiência respiratória secundária à contusão pulmonar e dor durante a inspiração.
Epidemiologia
Num grande grupo de pacientes japoneses com artrite reumatóide que foram seguidos durante uma duração média de 5,2 anos, 13,5 % referiram fracturas incidentes. As fracturas da costela foram as fracturas mais comuns nos homens. As fracturas mais comuns nas mulheres foram as fracturas vertebrais clínicas, seguidas das fracturas das costelas.
Detalhes clínicos
Fractura da primeira costela tem sido frequentemente descrita como tendo uma alta associação com lesões graves ou letais da coluna vertebral ou vasculares. Enquanto as primeiras fracturas de costela têm uma elevada associação com fracturas da coluna vertebral e estão associadas a lesões multissistémicas, a ocorrência de primeiras fracturas de costela nem sempre está associada a um aumento da morbilidade e mortalidade. A presença de uma primeira fractura da costela requer uma abordagem multidisciplinar. A TAC da coluna e do tórax permite um diagnóstico precoce. Um tratamento e observação adequados na unidade de cuidados intensivos pode prevenir uma maior morbilidade e/ou mortalidade.
O número de fracturas das costelas está correlacionado com a mortalidade em pacientes adultos traumatizados, aumentando acentuadamente em pacientes com mais de 6 costelas fracturadas. Num estudo de pacientes pediátricos (19</ref>
A associação de fracturas das costelas inferiores com fracturas pélvicas tem sido associada a uma maior incidência de lesão sólida de órgãos.
Diferenciais
Traumatismo abdominal rombo
Considerações em trauma pediátrico
Tórax de flacidez
Avaliação inicial do doente com trauma
Fractura da costela
Deslocamento do ombro
Ruptura esplénica
Terapia cirúrgica para traumatismo abdominal penetrante
Sistemas de pontuação de trauma
Exame prévio
O historial médico do paciente e os resultados do exame físico devem sugerir o diagnóstico de uma fractura da costela. Os sinais e sintomas primários são uma dor pleurítica do tipo dor torácica e sensibilidade sobre o local da fractura. Quando 2 ou mais costelas adjacentes são fracturadas, especialmente se estiverem partidas em mais de 1 lugar, o exame sozinho deve ser suficiente para permitir um diagnóstico presuntivo de uma fractura de costela.
A radiografia padrão do tórax é útil no reconhecimento de uma doença preexistente ou coexistente. O exame radiográfico de rotina do esterno inclui a vista frontal inclinada e rodada numa projecção fora da lateral. No entanto, aproximadamente 50% de todas as fracturas das costelas passam despercebidas durante o exame radiográfico do tórax (ver as 2 primeiras imagens abaixo). O exame das suspeitas de fracturas das costelas deve incluir a aquisição de radiografias erectas posteroanteriores (PA) e oblíquas do tórax (ver a terceira imagem abaixo). Um exame frontal erecto do tórax é útil na detecção de um pneumotórax, contusão pulmonar, ou derrame pleural.
Radiografia de tórax em Anteroposterior (AP) num paciente que apresentava dores graves na parede torácica esquerda após uma pequena queda. Não é aparente qualquer lesão nas costelas. 
Radiografia anteroposterior (AP) de uma doente idosa com dores graves na parede torácica esquerda após uma queda ligeira. Esta imagem demonstra uma fractura da costela lateral esquerda (seta) que não é vista na radiografia de tórax padrão da AP. 
Esta radiografia oblíqua detalhada mostra 2 fracturas de costela (setas) que não estão representadas nas radiografias de tórax ântero-posterior (AP). Cada projecção oblíqua destina-se a retratar a costela inteira. A radiografia de tórax em AP por si só é ineficaz na identificação de fracturas de costelas incompletas ou minimamente deslocadas; as costelas inferiores podem ser obscurecidas pelos órgãos abdominais superiores. Se houver suspeita de fractura da costela inferior, é necessária uma técnica radiográfica que centre uma radiografia AP da porção inferior do tórax e abdómen superior na película da coluna lombar superior.
Se o paciente permanecer sintomático apesar de uma radiografia inicial negativa, uma radiografia repetida das costelas, adquirida com uma técnica padrão, demonstra frequentemente os sinais de cura precoce de uma fractura da costela. Se a identificação de fractura oculta de costelas for clinicamente importante, como num caso de suspeita de abuso infantil ou por razões médico-legais, a digitalização radionuclear dos ossos com tecnécio-99m de difosfonato de metileno (99mTc MDP) é frequentemente bem sucedida. Deve ser permitido um atraso de vários dias após um trauma agudo para aumentar a sensibilidade da imagem radionuclear para uma fractura da costela.
Fractura da costela pode ser vista utilizando os ajustes da janela do osso num TAC de tórax; contudo, uma fractura oculta da costela não é uma indicação para o TAC de tórax.
Limitações das técnicas
Em pacientes obesos e em pacientes mais velhos com osteoporose, a avaliação das fracturas não complicadas das costelas é muitas vezes difícil de realizar com radiografias padrão.
As fracturas de pau verde podem não ser vistas nas radiografias iniciais do tórax devido à natureza não-distraída da lesão.
As fracturas de cartilagem e as separações costocondral não são vistas nas radiografias de rotina do tórax; podem passar várias semanas antes de tais lesões serem visíveis nas radiografias do tórax. Contudo, as fracturas podem ser observadas indirectamente após o desenvolvimento da reacção periosteal em torno das fracturas.
Intervenção radiológica
Intervenção radiológica em casos de traumatismo das costelas representa geralmente o tratamento de emergência das complicações das lesões da parede torácica (pneumotórax) ou o controlo da hemorragia. A angiografia pode ser utilizada como técnica de diagnóstico nos casos em que os achados no arco aórtico e mediastino anterior permanecem em dúvida.
Tratamento
Bansidhar et al. constataram que 93% dos pacientes com fracturas clínicas das costelas são capazes de retomar as suas actividades diárias sem incapacidade. Como resultado, os autores não recomendaram o acompanhamento radiográfico de rotina do tórax para além do exame físico, excepto na presença de deterioração clínica.
Controlo da dor, mobilização rápida e cuidados respiratórios meticulosos podem prevenir complicações respiratórias em pacientes com fracturas das costelas. Um analgésico oral adequado ou um bloqueio nervoso intercostal mais um analgésico oral deve proporcionar um alívio razoável da dor. A analgesia epidural está a tornar-se o padrão de cuidados para a gestão da dor em doentes com múltiplas fracturas de costelas.
Num estudo em que a analgesia controlada por morfina (PCA) foi comparada com a analgesia epidural torácica envolvendo bupivacaína e fentanil, esta última proporcionou um controlo mais adequado da dor. Num outro estudo sobre a eficácia da analgesia intrapleural para traumatismos rombos da parede torácica, este tratamento não diferiu significativamente do placebo. Além disso, os investigadores não recomendaram analgesia intrapleural para a gestão da dor em pacientes com fracturas das costelas.
A mobilização dos rádios pode incluir terapia de oscilação ou posicionamento corporal em pacientes que estão em repouso na cama ou que estão entubados. Esta mobilização pode envolver o paciente emambular, sentar-se na cama, ou sair da cama para se mover para uma cadeira. Os cuidados respiratórios implicam espirometria de incentivo, sanita pulmonar, e mesmo ventilação mecânica, quando indicada. Ao splinting das fracturas das costelas, devem ser evitadas cintas adesivas ou aglutinantes torácicos em todos os pacientes excepto os muito jovens.
Se a gestão das fracturas múltiplas das costelas for complicada pela redução da função pulmonar, a parede torácica pode ser estabilizada pela utilização de placas mantidas em posição por parafusos múltiplos (setas pretas). 
O tratamento das fracturas múltiplas de costelas inclui a opção de alinhamento e fixação das fracturas se a respiração estiver comprometida. Após o alinhamento, foi aplicada uma placa a cada uma das quatro fracturas de costela deslocadas, mantidas em posição por parafusos múltiplos (setas brancas). Educação do paciente
Para informação sobre educação do paciente, ver o Centro de Fracturas e Ossos Partidos, bem como Pulmão Colapsado (Pneumotórax), Lâmina de Ombro Partida, Colarinho Partido, e Selvagem: Lesões no peito.