Nome e natureza do organismo infectante
Febre amarela (YF) é uma infecção de primatas transmitida por mosquitos africanos. É causada por um vírus do género Flavivirus da família Flaviviridae. No seu habitat natural, é transmitido entre macacos por mosquitos Aedes primatófilos da floresta. O vírus e o seu vector (Ae. aegypti) foram introduzidos nas Américas, onde também é enzótico no habitat florestal, com o comércio de escravos.
Infecção silvestre dos seres humanos ocorre quando entram na floresta para caçar, recolher alimentos, extrair madeira e assim por diante. As pessoas infectadas pela floresta podem iniciar a transmissão entre humanos se estiverem presentes vectores domésticos adequados nas cidades e aldeias. No ambiente urbano, Ae. (Stegomyia) aegypti (Linn.), uma espécie florestal que adoptou o ambiente doméstico humano, é um vector altamente eficaz para o vírus da febre amarela (YFV). Este mosquito é também o principal vector urbano dos vírus da dengue e chikungunya.
A febre amarela é distribuída na África ocidental, central e oriental e na América do Sul, desde o Panamá até à parte norte da Argentina. Nunca foi detectada na Ásia. Epidemias catastróficas, com dezenas de milhares de mortes, foram registadas na África rural.
O vector Aedes aegypti já foi endémico na Europa, e responsável por grandes epidemias de YF e dengue. A razão do seu desaparecimento após a Segunda Guerra Mundial nunca foi explicada. Ainda está presente nos Estados Unidos e foi registado em 21 estados. É concebível que o vector se possa restabelecer e generalizar na Europa, como aconteceu nos últimos anos com outro suposto vector, Ae. albopictus.
Características clínicas
O início dos sintomas é repentino, geralmente 3-5 dias após a infecção. A doença pode causar um amplo espectro de sintomas, desde leves a fatais. Em casos clínicos, há um início súbito de febre com dores de cabeça graves, artralgia e dores musculares. A icterícia pode aparecer no terceiro dia e indica um mau prognóstico. As elevações da transaminase também são prognósticas. Em casos graves pode haver hemorragia espontânea (vómito “café moído”), insuficiência renal, delírio, coma e morte. A mortalidade destes casos clínicos pode atingir 80%, ao nível do Ébola, Marburgo e outras infecções virais hemorrágicas. A convalescença é longa, frequentemente com sequelas graves.
Transmissão
3.1 Reservatório
O vírus circula entre macacos na floresta e entre humanos em aldeias e áreas urbanas. Os principais vectores silvásicos reproduzem-se em furos de árvores e pequenas colecções semelhantes de água. A infecção em macacos africanos é assintomática ou ligeira; as epizootias são assinaladas quando os humanos adquirem a doença. Pelo contrário, o vírus é letal para os primatas do hemisfério ocidental; as epizootias são evidentes “quando a selva se cala” devido à elevada mortalidade dos macacos uivadores.
3.2 Modo de transmissão
Mordidas por mosquitos infectados são o único modo de transmissão.
Mosquitos adquirem o vírus quando se alimentam de um hospedeiro viraémico, após o que (numa espécie susceptível) o vírus infecta muitos tecidos, incluindo as glândulas salivares. Embora possa levar algumas semanas (e muitas refeições de sangue) a tornar-se infeccioso, os mosquitos são infectados para toda a vida.
Novas infecções em humanos podem ocorrer quando a saliva que contém o vírus é injectada num hospedeiro não imune durante as refeições de sangue subsequentes. O “período de incubação extrínseca”, o tempo necessário para o mosquito se tornar infeccioso, é de cerca de dez dias, dependendo da temperatura. Há também evidências de transmissão vertical (transmissão directa dos mosquitos fêmeas adultas através dos ovos para adultos da geração seguinte).
Viraemia atinge títulos elevados no dia anterior ao início dos sintomas, e é geralmente suficientemente elevada para infectar os mosquitos durante os quatro dias seguintes. A imunidade é provavelmente vitalícia.
3.3 Grupos de risco
Todas as pessoas não vacinadas estão em risco em áreas de transmissão activa. Nos últimos anos, vários turistas não vacinados da Europa e da América do Norte morreram da doença após visitarem áreas enzooticas.
Aedes aegypti é omnipresente e comum em todos os trópicos, pelo que existe um perigo real e presente de uma grande epidemia em muitas cidades tropicais.
Medidas de prevenção
Uma vacina segura, eficaz e barata contra a febre amarela atenuada, conhecida como YF 17D, tem sido utilizada há mais de meio século. A vacina é altamente eficaz mas a vacinação de rotina é implementada por muito poucos países.
Um certificado de vacinação YF é o único certificado de vacinação que deve ser exigido em viagens internacionais. O certificado de vacinação contra a febre amarela é válido por toda a vida da pessoa vacinada, começando 10 dias após a data da vacinação. Uma análise individual de risco benefício, particularmente em pacientes com doenças auto-imunes, imunodeficiências ou outras condições subjacentes relacionadas, e também entre os idosos, deve ser realizada antes da vacinação tendo em conta o destino e a duração da viagem, e a probabilidade de exposição a mosquitos.
No início do século XX, o YF urbano foi eliminado de muitos países por campanhas enérgicas para eliminar os locais de reprodução de Ae. aegypti. Após a Segunda Guerra Mundial, a aplicação direccionada de DDT em contentores infestados e nos seus arredores foi um sucesso notável. De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde, a espécie foi erradicada de 22 países das Américas. Não existe actualmente nenhum substituto para o DDT. Muitas autoridades sanitárias recorrem a aerossóis insecticidas entregues a partir de máquinas manuais, veículos rodoviários ou aviões. A técnica é dispendiosa e ineficaz. Além disso, mesmo que uma elevada taxa de mortalidade fosse atingível, o impacto nas populações adultas seria provavelmente demasiado curto para ter um impacto eficaz na transmissão. A Organização Mundial de Saúde tem recomendado “redução da fonte baseada na comunidade” durante vários anos, mas não há provas de que isto tenha tido sucesso em qualquer parte do mundo.
Diagnóstico
O vírus pode ser detectado em amostras de sangue por RT-PCR, captura de antigénios e/ou isolamento viral. O diagnóstico serológico pode ser feito pela detecção de anticorpos IgM específicos uma semana após a infecção. A exposição ao vírus YF confere imunidade vitalícia.
Gestão e tratamento
Terapia de suporte é a única opção, embora a utilização de antivirais seja um campo de investigação activo. É importante evitar estritamente a aspirina e outros anticoagulantes.
Áreas-chave de incerteza
Apesar da riqueza de informação sobre a ecologia, epidemiologia e patologia da doença, uma elevada probabilidade de grandes surtos urbanos em populações não vacinadas permanece em áreas onde o vector Aedes aegypti está presente.
Aversão (viscerotropia ou neurotropia) de eventos após a imunização, após a vacinação contra a febre aftosa, foram notificados sobretudo em grupos etários mais velhos e em indivíduos imunocomprometidos. Estes casos teriam de ser investigados mais aprofundadamente para recolher e verificar provas da associação entre a vacina e a doença clínica, a fim de apoiar a tomada de decisões relativamente à vacinação contra YF.
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