Fórmulas de compensação de RVU de trabalho e modificadores de cirurgia: Descontar ou não UTRs

Em ambientes de emprego hospitalar, bem como em grandes grupos, os acordos de compensação baseados em unidades de valor relativo de trabalho e as fórmulas são frequentemente padrão. Compreender como são creditadas as unidades de valor relativo de trabalho é um elemento essencial para criar ou negociar compensações baseadas em unidades de valor relativo. A nossa empresa descobriu que não existe um método único aplicado dentro das organizações médicas que utilizam a compensação baseada em unidades de valor relativo. Este artigo explica porque é que algumas reduções de unidades de valor relativo de trabalho fazem sentido e outras devem ser cuidadosamente tratadas com os administradores.

Desde 1992, muitas organizações médicas têm utilizado unidades de valor relativo de trabalho (RVUs) como metodologia para a produtividade médica e como elemento das suas fórmulas de compensação médica. As RVUs de trabalho são publicadas anualmente como parte da Escala de Valor Relativo Baseado em Recursos (RBRVS) desenvolvida pelo CMS.

A quase todos os códigos CPT é atribuído um valor relativo. Enquanto a produtividade dos médicos é tipicamente medida em termos do elemento de trabalho de uma RVU total de um código CPT, a RVU total também inclui despesas médicas e despesas de negligência médica. A RVU total também varia com base na facilidade ou local de serviço não-fácil.

Um ponto chave de negociação quando se utiliza as RVUs de trabalho como medida de produtividade é determinar se a organização dará crédito total à RVU de trabalho para todos os códigos CPT facturados ou aplicará reduções devido ao uso de modificadores.

Como as suas regras são aplicadas consistentemente em todo o país, referimos as fórmulas de reembolso CMS para a utilização de modificadores como ponto de comparação dentro deste artigo; outras políticas de pagamento podem variar.

Reduzir as RVUs de trabalho para modificadores 80, 82, 62?

A nossa firma diz, “Sim”, pelas seguintes razões. O modificador 80 é definido no CPT como cirurgião assistente e o modificador 82 é utilizado num ambiente de ensino para um cirurgião assistente (quando não está disponível um cirurgião residente qualificado). Quando reembolsados, os pedidos de indemnização com modificadores 80 ou 82 são permitidos pelo CMS a 16% do montante permitido pago ao cirurgião primário. Como a intensidade do serviço é significativamente reduzida para um assistente versus um cirurgião primário, a maioria dos médicos aceita que uma redução do crédito da RVU de trabalho paralelo é razoável.

A mesma abordagem é frequentemente aplicada a reclamações com modificador 62 (dois cirurgiões/co-surgiões). Cada cirurgião num caso de co-cirurgia é reembolsado a 62,5% do padrão permitido pelo código CPT em vez dos 100% que seriam permitidos se um único médico efectuasse todo o serviço. Uma vez que cada médico não executa todos os componentes da descrição do código CPT, é geralmente aceite que uma redução do crédito da RVU de trabalho paralelo é razoável ao calcular a produtividade do médico para estes serviços. Um plano de compensação médica que inclua estas reduções é justo na medida em que reflecte razoavelmente o esforço de trabalho de um médico.

Reduzir RVUs de trabalho para modificadores 50, 51, 59?

A nossa firma diz: “Não tão rápido”. A ideia de reduzir as RVUs de trabalho quando são utilizados os modificadores 50, 51 e 59 requer uma consideração cuidadosa.

Modificadores 50, 51 e 59 são definidos no CPT como procedimentos bilaterais, procedimentos múltiplos e serviços processuais distintos, respectivamente.

Para procedimentos bilaterais, o CMS permite o reembolso a 100% para o primeiro lado do procedimento bilateral e a 50% para o segundo lado. Para procedimentos múltiplos e distintos designados com modificadores 51 e 59, o CMS reduz o montante admissível para o segundo até ao quinto serviço para 50% do padrão. Esta redução permissível é aplicada para reflectir a sobreposição do serviço na parte das despesas práticas do serviço. A metodologia chama-se Redução de Pagamento de Procedimento Múltiplo (MPPR).

Por exemplo, numa reclamação com dois códigos CPT de fractura, o montante permitido para o código de menor valor será reembolsado a 50% do padrão permitido.

Ao calcular a produtividade, algumas organizações adoptam a abordagem de aplicar uma redução de crédito de 50% a qualquer código CPT que seja anexado com os modificadores 50, 51 ou 59. A razão para o fazer é que a organização recebe menos de 100% de reembolso pelos códigos modificados ao abrigo do MPPR. Sob esta abordagem, a organização correlaciona uma redução de reembolso com uma redução de produtividade.

Noutra variação, alguns empregadores aplicam uma redução de RVU de trabalho de 50% aos serviços com modificadores 50 e 51, mas não aplicam uma redução de RVU de trabalho aos procedimentos com modificador 59. Dado que os três modificadores têm o mesmo impacto de reembolso, esta abordagem parece inconsistente.

Ao considerar esta questão, é importante lembrar o que está incluído no crédito de valor relativo para um serviço. Cada código CPT cirúrgico é valorizado para incluir uma combinação de trabalho e custos pré-operatórios, intra-operatórios e pós-operatórios. Por exemplo, a distribuição da RVU para serviços músculo-esqueléticos é de 10% pré-operatórios, 69% intra-operatórios e 21% pós-operatórios. Num caso que inclui mais de um procedimento, os elementos intra-operatórios de cada serviço são únicos, mas há sobreposição de serviços para os componentes pré-operatórios e pós-operatórios porque os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios são realizados por caso cirúrgico, não por código CPT cirúrgico.

Em Julho de 2009, o U.S. Government Accountability Office (GAO) publicou um relatório sobre a sobreposição de serviços e o seu impacto na fórmula MPPR aplicada pelo CMS. Afirmava, “Sob uma MPPR, a taxa integral é paga pelo serviço mais caro e uma taxa reduzida é paga por cada serviço subsequente para reflectir eficiências em partes sobrepostas do componente de despesas da prática – trabalho clínico, fornecimentos e equipamento”. Embora o relatório tenha continuado a descrever que as reduções de reembolso poderiam ser alcançadas através da aplicação da política MPPR à componente de trabalho médico de certos serviços de imagiologia, uma nota de rodapé do relatório é uma nota chave que diz: “Embora a redução seja aplicada à totalidade da taxa para cada serviço subsequente, de acordo com as regras por nós revistas, a MPPR reflecte a duplicação nas despesas práticas, e não o trabalho médico.”

O nosso take-away a partir daí é embora o relatório GAO reconheça que existe alguma sobreposição de trabalho médico em casos de procedimentos múltiplos, não foi formalmente valorizado e não está reflectido na metodologia de reembolso do Medicare. Como resultado, verificamos que a utilização da política MPPR para justificar a redução do crédito de RVU de trabalho médico numa fórmula de compensação é falha.

Reduzir RVU de trabalho para modificadores 78, 52, 22?

A nossa firma diz, “Fazê-lo exigirá algum trabalho para gerir”. O mesmo se aplica aos procedimentos não listados. Os modificadores 78, 52 e 22 são definidos no CPT como Retorno Não Planeado ao OR para Procedimentos Relacionados Durante o Período Pós-Operatório, Serviço Reduzido, e Serviço Não Usado, respectivamente.

Para cada um destes modificadores, o nível de trabalho aumenta ou reduz-se de acordo com o caso, o que dificulta a administração de um ajuste padrão da RVU. A nossa firma não descobriu que as organizações médicas tenham uma abordagem padrão para reconhecer estes. Para uma grande organização, poderia ser um fardo administrativo ajustar o crédito da RVU de trabalho para cada caso cirúrgico afectado.

Impacto da formatação de dados

Outra razão que as reduções dos modificadores podem ser complicadas é que as directivas dos pagadores variam. Por exemplo, os Contratantes Administrativos do Medicare não recomendam aos fornecedores que utilizem o modificador 51 na sua apresentação de pedidos; os ajustamentos são aplicados automaticamente. Esta orientação não é a norma para os pagadores não médicos. Se um grupo aplicar reduções do modificador 51 às UTRs de trabalho médico, os montantes ponderados das UTRs para um caso enviado ao Medicare seriam mais elevados do que o mesmo caso enviado a um pagador não médico, resultando em créditos inconsistentes para o mesmo caso.

Recentemente, as edições da Iniciativa Nacional de Codificação Correcta e as directrizes desenvolvidas pela CMS restringiram a facturação/pagamento de serviços que, de outra forma, são pagáveis separadamente ao abrigo das regras da CPT. Exemplos ortopédicos incluem a utilização do microscópio cirúrgico na cirurgia da coluna, casos de articulação do ombro que envolvem múltiplos procedimentos e fracturas secundárias fechadas não reduzidas tratadas com o mesmo molde ou tala. Uma questão-chave é se os créditos da RVU de trabalho estão a ser utilizados para quantificar a produtividade dos médicos ou para quantificar apenas serviços reembolsáveis. Se o primeiro for o caso, o grupo terá de diferenciar a forma como os serviços são relatados para rastreio geral da forma como estes são submetidos para reembolso do pagador.

O que se segue?

De notar que existe um grau de sobreposição de serviços pré-operatórios e pós-operatórios dentro dos procedimentos cirúrgicos. A falta de reconhecimento formal deste factor por CMS, outros pagadores e entidades de benchmarking torna um desafio quantificar numa fórmula médica a produtividade/compensação e diferenciá-la da sobreposição de despesas práticas.

sugere-se que se faça o seguinte:

• reveja o seu acordo de compensação para avaliar se e como as reduções da RVU são aplicadas, e que justificação foi estabelecida para as reduções;

li> partilhe o relatório GAO com os líderes do hospital ou da clínica, e discuta o conceito de acompanhamento da RVU para produtividade vs. reembolso; e

• negociar onde faz sentido; aceitar reduções que sejam consistentes com o trabalho reduzido.

Uma metodologia de rastreio de produtividade que utilize ajustamentos do modificador exigirá uma análise de dados detalhada e manutenção contínua para assegurar precisão e fiabilidade. O objectivo deve ser dar crédito razoável ao trabalho que é realizado, de uma forma que seja organicamente consistente.

• CMS Physician Fee Schedule Relative Value File, 2017 https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/PhysicianFeeSched/PFS-Relative-Value-Files.html
• Medicare physician payments: As taxas poderiam reflectir melhor a eficiência alcançada quando os serviços são prestados em conjunto. GAO-09-647; 2009. www.gao.gov/assets/300/293552.pdf
• Medicare Matters Number: SE1503: https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/SE1503.pdf

• Para mais informações:
• Sarah Wiskerchen, MBA, CPC, é consultora sénior com KarenZupko & Associates Inc. onde aconselha os médicos sobre codificação, reembolso e sistemas operacionais. Ela apresenta na CPT e codificação ICD-10 para a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) séries de workshops nacionais e sociedades estatais, empresas de fisioterapia e grandes grupos musico-esqueléticos convidaram Wiskerchen para educar médicos e pessoal.

p>Disclosure: Wiskerchen relata que é consultora com KarenZupko & Associates Inc, que desenvolve e entrega workshops de codificação CPT e gestão prática apresentados pela AAOS em conjunto com KarenZupko & Associates Inc., que desenvolve e entrega os workshops de codificação CPT e gestão prática apresentados pela AAOS em conjunto com KarenZupko