Erupção Familiar Fatal de Bacillus cereus-Associated Food Poisoning

RELATÓRIO DE CASE

p>Em Agosto de 2003, cinco crianças de uma família adoeceram após comerem salada de massa. A salada de massa foi preparada numa sexta-feira e levada a um piquenique no sábado seguinte; os restos tinham sido guardados no frigorífico até à noite de segunda-feira seguinte, quando foram servidos para o jantar às crianças. Como a salada de massa tinha um cheiro invulgar, três crianças (B14, G10, e G9) comeram apenas uma pequena quantidade. Às 6 h após a refeição a menina mais nova (G7), de 7 anos de idade, começou a vomitar. Ela queixou-se de problemas respiratórios e foi levada para o departamento de emergência de um hospital local. À chegada, os seus irmãos e irmãs começaram também a vomitar. Como a condição clínica de duas crianças (G7 e B9) se deteriorou rapidamente, foram entubadas e ventiladas mecanicamente. Todas as crianças foram transportadas para o Hospital Universitário em Leuven. Durante a transferência, G7 teve uma hemorragia pulmonar grave e necessitou de ressuscitação contínua. À chegada estava moribunda com coma, hemorragia difusa, e cãibras musculares graves. Morreu no espaço de 20 min, às 13 h após a refeição. Na autópsia o Bacillus cereus foi detectado no seu conteúdo intestinal mas também no baço, provavelmente por translocação post-mortem da bactéria. Uma biópsia pós-morte do fígado mostrou necrose microvascular e de coagulação extensa. Os seus valores laboratoriais iniciais mostraram acidose metabólica grave e insuficiência hepática. Todas as outras quatro crianças foram afectadas, embora em graus diferentes (Tabela 1). O rapaz de 9 anos (B9) foi transferido para a unidade de cuidados intensivos pediátricos, onde a ventilação mecânica e a monitorização hemodinâmica invasiva continuaram. Após ressuscitação com fluidos, os seus níveis de lactato sanguíneo desceram gradualmente. O tratamento básico para a insuficiência hepática consistiu na suplementação com vitamina K, lactulose oral e rectal, neomicina oral, e acetilcisteína de dose elevada. Às 24 horas após o início do tratamento, os seus níveis de transaminase de aspartato e de alanina transaminase atingiram um pico de 12.254 U/litro e 8.656 U/litro, respectivamente; o seu tempo de protrombina desceu para 21,5%. Posteriormente, a função hepática recuperou. Gradualmente, recuperou a consciência, e foi extubado com sucesso. Duas irmãs (G9 e G10) foram tratadas com ressuscitação de fluidos e substituição de bicarbonato. Ambas recuperaram gradualmente. O irmão de 14 anos (B14) foi mantido sob observação. As amostras de sangue subsequentes não mostraram deterioração da função hepática. As crianças sobreviventes puderam sair do hospital dentro de 8 dias.

Em seis amostras de alimentos e foi detectado o vómito da rapariga falecida B. cereus. As amostras não foram tratadas termicamente antes da análise. Após 24 h de incubação, as colónias eram rosa (manitol negativo) com uma zona de precipitação (lecitinase positiva) em ágar MYP (Oxoid Ltd., Basingstoke, Inglaterra), beta-hemolítico em ágar Columbia (Oxoid), e positivo em ágar de motilidade. A coloração de Gram nas colónias cultivadas com ágar Columbia mostrou hastes gram-positivas com esporos subterminais não deformadores. A maior contagem de B. cereus (107 a 108 UFC/g) foi encontrada na salada de massa, a menor contagem no vómito (2,0 × 102 UFC/g). De cada amostra positiva, três (ou quatro) isolados foram fenotípicamente confirmados como B. cereus através da utilização da galeria API 50. A caracterização adicional dos 22 isolados obtidos consistiu em PCR repetitiva baseada em sequência (rep-PCR) (6), electroforese em gel de campo pulsado (PFGE) de ADN genómico (5), e análise PCR de um marcador para toxina emética (1). A Rep-PCR já demonstrou antes ser útil para a investigação de surtos (8).

A dactilografia dos isolados foi centrada nos alimentos e isolados de vómitos, porque o isolado de baço pós-morte não estava disponível nesse momento. Com o rep-PCR estes isolados podiam ser divididos em quatro grupos representando os rep tipos 1 a 4 (Fig. 1); todos os isolados obtidos a partir do vómito, juntamente com um isolado obtido da salada de massa e um da tigela de massa, foram agrupados dentro do rep tipo 1. O Rep tipo 4 consistiu em 11 isolados, obtidos da salada de massa, mas também de outro tipo de massa cozida, leite achocolatado, e leite semiscoimado, o que indica contaminação cruzada durante a manipulação do alimento. O PFGE revelou quatro padrões de restrição distintos (PFGE tipos A a D) (Fig. 1 e 2). A maioria dos isolados (n = 16) foram classificados como PFGE tipo C, que incluía isolados da massa cozida, da salada de massa, do leite achocolatado, do vómito, do leite semiscoimado, e da tigela. Todos estes isolados PFGE tipo C correspondiam ao rep tipo 1 ou 4 (Fig. 1), indicando um elevado potencial discriminatório de rep-PCR. Os dados acima descritos indicam que neste caso de intoxicação estava presente mais de uma estirpe, e ilustram a importância de obter múltiplos isolados mesmo de uma amostra de alimento (Fig. 1). A detecção da produção de B. cereus emetic e enterotoxinas foi realizada com ensaios de citotoxicidade (2, 4). Ambos os isolados testados de rep tipo 1 (vómito e salada de massa) e os três isolados testados de rep tipo 4 produziram a toxina emética e foram também positivos no ensaio PCR específico de toxina emética (Fig. 1).

Embora Bacillus cereus seja uma causa bem conhecida de doença de origem alimentar, não é comumente relatada devido aos seus sintomas geralmente leves. Pode causar dois tipos de intoxicação alimentar conhecidos como os tipos eméticos e diarreicos. O tipo emético é causado por uma toxina termo-estável, chamada cereulide, pré-formada nos alimentos. Apenas um caso fatal foi notificado até ao momento (9). Os presentes resultados forneceram provas de intoxicação alimentar por B. cereus de cinco crianças de uma família belga. Os dados clínicos e o rápido aparecimento de sintomas, juntamente com o estudo microbiológico e molecular, apontaram B. cereus como o agente causador. Foi demonstrado que B. cereus da salada de massa, o vómito da menina falecida, e a tigela da massa produziram padrões idênticos com base em ambas as análises (rep tipo 1 e PFGE tipo C).

Embora a presença de cereulide na salada de massa não tenha sido directamente demonstrada, a sua produção a um nível elevado foi indirectamente provada no teste de citotoxicidade dos isolados. Estes resultados foram confirmados pela PCR (1), que amplifica um fragmento de ADN cuja presença é específica para estirpes produtoras de cefaleias. Todos os isolados classificados como PFGE tipo C e rep tipo 1 reagiram positivamente com estes iniciadores, indicando a presença de genes relacionados com a cefaléia. Além disso, o resto dos isolados de PFGE tipo C, mas pertencentes ao rep tipo 4, abrigaram os determinantes genéticos cereulíferos. Assim, embora nenhum isolado de rep tipo 4 tenha sido detectado no vómito, estes isolados poderiam também ter produzido a toxina na salada de massa.

O presente caso ilustra a possível gravidade da síndrome emética e a importância de uma refrigeração adequada dos alimentos preparados. Como a toxina emética é pré-formada nos alimentos e não inactivada pelo tratamento térmico (7), é importante evitar o crescimento e a produção de cérebro durante o armazenamento. Algumas estirpes de B. cereus são conhecidas por serem psicrotróficas e por terem a maior produção de toxina emética entre 12- e 15°C (3). Neste caso, a temperatura do frigorífico onde a salada de massa foi armazenada foi de 14°C. Isto permitiu a B. cereus crescer a uma contagem de mais de 108 UFC/g em 3 dias com uma produção de toxinas provavelmente muito elevada que pode explicar o resultado fatal.