Educação do Método

Ethics é um ramo da filosofia que lida com o certo e o errado. É um sistema de princípios e regras de conduta reconhecidos e aceites por um grupo ou cultura específica. A bioética abrange um vasto conjunto de possíveis tópicos, tais como padrões éticos e problemas morais criados pela prática da medicina, questões éticas em neurociência, protecção dos participantes na investigação, questões de privacidade levantadas pela sequenciação do genoma, e investigação com crianças.

Ética clínica é uma disciplina ou metodologia para considerar as implicações éticas das tecnologias, políticas e tratamentos médicos, com especial atenção à determinação do que deve ser feito (ou não feito) na prestação de cuidados de saúde (Brock & Mastroianni, 2013).

Lei é o conjunto de regras aplicadas sob as quais uma sociedade é governada. As leis podem ser criadas quer através de legislação, que é chamada lei estatutária, quer através de pareceres escritos por juízes em processos judiciais, que é chamada jurisprudência (Center for Bioethics, n.d.).

A lei estabelece as regras que definem os direitos e obrigações de uma pessoa. A lei também estabelece sanções para aqueles que violam estas regras. A lei é alterada frequentemente para reflectir as necessidades da sociedade. Em todas as sociedades as leis têm frequentemente um forte padrão moral (Porter, 2001). Dois dos tipos mais comuns de potenciais acções legais contra os prestadores de cuidados de saúde por lesões resultantes de cuidados de saúde envolvem falta de consentimento informado e violação do padrão de cuidados (Brock & Mastroianni, 2013).

Código de Ética de Enfermagem

Atéticas directrizes de prática prática têm sido seguidas desde os primeiros dias da enfermagem. Um compromisso ético para enfermeiros – uma versão modificada do Juramento Hipocrático chamado Juramento do Rouxinol – foi desenvolvido por Lystra Gretter em 1893. O primeiro código de ética para enfermeiros foi sugerido pela Associação Americana de Enfermeiros em 1926 e adoptado em 1950 (Lyons, 2011).

A Associação Americana de Enfermeiros mantém o actual código de ética para a profissão de enfermagem; é chamado Código de Ética para Enfermeiros com Declarações Interpretativas; modificado pela última vez em 2015, contém nove disposições, que detalham “as obrigações éticas de todos os enfermeiros”. Aborda “intenções e acções individuais e colectivas de enfermagem; exige que cada enfermeiro demonstre competência ética na vida profissional” (ANA, 2015).

Códigos de ética são amplamente redigidos e não se destinam a servir de modelo para a tomada de decisões éticas. Destinam-se a lembrar os padrões de conduta: que a enfermeira tem o dever de manter a confidencialidade, manter a competência, e salvaguardar os pacientes da prática não ética (Lyon, 2011).

A Linguagem da Bioética

A linguagem da ética biomédica é aplicada em todos os ambientes de prática, e quatro princípios básicos são comummente aceites pelos bio-éticos. Estes princípios incluem (1) autonomia, (2) beneficência, (3) não maleficência, e (4) justiça. Nos campos da saúde, fala-se também de veracidade e fidelidade como princípios éticos, mas estes não fazem parte dos princípios éticos fundamentais identificados pelos bioéticos.

O Princípio da Autonomia: Liberdade pessoal

Autonomia é um valor americano. Nós abraçamos um grande respeito pelos direitos individuais e equiparamos a liberdade à autonomia. O nosso sistema de direito apoia a autonomia e, como corolário, defende o direito dos indivíduos a tomarem decisões sobre os seus próprios cuidados de saúde.

Respeito pela autonomia exige que os pacientes sejam informados sobre a sua condição e informados sobre os riscos e benefícios do tratamento. Ao abrigo da lei, os pacientes adultos podem recusar o tratamento mesmo que a melhor e mais fiável informação indique que o tratamento seria benéfico, a menos que a sua acção possa ter um impacto negativo no bem-estar de outro indivíduo. Estes conflitos podem criar o cenário para dilemas éticos.

O conceito de autonomia evoluiu de médicos paternalistas que detinham autoridade ética na tomada de decisões, para pacientes com poderes para participar na tomada de decisões sobre os seus próprios cuidados, para pacientes fortemente armados com recursos da Internet que procuram prevalecer em qualquer tomada de decisões. Esta transição de autoridade tem sido mais lenta a evoluir na população geriátrica, mas, à medida que os baby-boomers envelhecem, eles estão a afirmar este padrão evolutivo de independência. A autonomia, contudo, não nega a responsabilidade. Os cuidados de saúde na sua fundação são uma parceria entre o prestador e o beneficiário dos cuidados. Cada um deve a outra responsabilidade e respeito.

O Princípio da Beneficência: Bondade

Beneficência é o acto de ser bondoso. O beneficiado presta cuidados que são do melhor interesse do paciente. As acções do prestador de cuidados de saúde são concebidas para trazer um bem positivo. A beneficência levanta sempre a questão das determinações subjectivas e objectivas de benefício versus dano. Uma decisão benéfica só pode ser objectiva se a mesma decisão fosse tomada independentemente de quem a tomava.

Tradicionalmente, o processo de decisão ética e a decisão final eram da competência do médico. Já não é este o caso; o paciente e outros prestadores de cuidados de saúde, de acordo com os seus conhecimentos específicos, são centrais no processo de tomada de decisão (Valente & Saunders, 2000).

The Principle of Nonmaleficence: Do No Harm

Nonmaleficência significa não fazer mal. Os prestadores devem perguntar-se se as suas acções podem prejudicar o doente, seja por omissão ou por comissão. O princípio orientador do primum non nocere, “antes de mais nada, não causar dano”, é baseado no Juramento Hipocrático. As acções ou práticas de um prestador de cuidados de saúde são “correctas” desde que sejam do interesse do doente e evitem consequências negativas.

Florence Nightingale falou de não-maleficência há mais de 150 anos quando nos recordou que “o primeiro requisito num hospital é que não cause danos aos doentes” – e procedeu à criação de sistemas e práticas que ainda hoje são utilizados para melhorar a qualidade e segurança dos cuidados de saúde ao doente (Hughes, 2008).

Os doentes com doenças terminais têm frequentemente a preocupação de que a tecnologia mantenha a sua vida para além dos seus desejos; assim, os prestadores de cuidados de saúde são desafiados a melhorar os cuidados durante esta fase final da vida. Os doentes podem mesmo optar por apressar a morte se houver opções disponíveis (Phipps et al., 2003). O direito do indivíduo a escolher “morrer com dignidade” é a manifestação última da autonomia, mas é difícil para os prestadores de cuidados de saúde aceitar a morte quando ainda podem existir opções viáveis.

Aqui vemos o princípio da não-maleficência em conflito com o princípio da autonomia uma vez que os prestadores de cuidados de saúde desejam ser benéficos ou, pelo menos, não causar danos. A escolha activa de apressar a morte versus a escolha aparentemente passiva de permitir que a morte ocorra exige que forneçamos aos pacientes toda a informação necessária para que possam fazer uma escolha informada sobre as linhas de acção disponíveis.

Um factor complicador nas decisões de fim de vida é a preocupação dos pacientes de que, mesmo que deixem os seus desejos claros (por exemplo, através de uma directiva antecipada), os seus familiares ou substitutos não serão capazes de realizar os seus desejos e permitir que a morte ocorra (Phipps et al., 2003). Tratar contra os desejos do paciente pode potencialmente resultar em angústia mental e danos subsequentes.

O Princípio de Justiça: Equidade e justiça

Justiça fala de equidade e justiça no tratamento. Hipócrates relacionou princípios éticos com a relação individual entre o médico e o paciente. A teoria ética hoje em dia deve estender-se para além dos indivíduos aos domínios institucional e social (Gabard & Martin, 2003).

Justiça pode ser vista como tendo dois tipos: distributiva e comparativa. A justiça distributiva aborda o grau em que os serviços de saúde são distribuídos equitativamente por toda a sociedade. Dentro da lógica da justiça distributiva, devemos tratar casos semelhantes de forma semelhante, mas como podemos determinar se os casos são de facto semelhantes? Beauchamp & Childress (2001) identifica seis princípios materiais que devem ser considerados, reconhecendo ao mesmo tempo que é pouco provável que todos os seis princípios possam ser satisfeitos ao mesmo tempo.

Visitando os princípios da justiça no que diz respeito à prestação de cuidados, é aparente que eles entram em conflito em muitas circunstâncias; por exemplo, um sistema da vida real que tenta proporcionar uma parte igual a cada pessoa está a distribuir recursos que não são sem limites. Quando uma boa assistência ao paciente exige mais do que o sistema tem atribuído, pode haver necessidade de ajustamentos dentro do mercado.

Justiça comparativa determina como os cuidados de saúde são prestados a nível individual. Analisa o tratamento desigual dos pacientes com base na idade, incapacidade, sexo, raça, etnia, e religião. De particular interesse são actualmente as disparidades que ocorrem devido à idade. Em 1975, Singer relacionou o preconceito em resultado da idade com a discriminação de género e raça e referiu-se à prática como sendo de discriminação etária (Gabard & Martin, 2003). Numa sociedade onde não existe igualdade de acesso aos cuidados de saúde, existe uma preocupação contínua sobre a distribuição de recursos, particularmente à medida que a população envelhece e a procura de serviços aumenta.

A primeira vaga de baby boomers está agora a inscrever-se no Medicare, e as projecções das despesas de saúde para a próxima década são significativas (Keehan et al., 2008). Thorpe & Howard (2006) constatou que houve um aumento de 11,5% no uso de medicamentos na última década apenas para a gestão médica da síndrome metabólica, um complexo de doenças associado à idade. McWilliams e colegas (2007) descobriram que os beneficiários do Medicare que anteriormente não tinham seguro, e que se inscreveram no Medicare aos 65 anos de idade, podem ter uma morbilidade maior, exigindo cuidados mais intensivos e mais dispendiosos, do que teriam se tivessem estado anteriormente segurados. O custo para o sistema de baixos níveis de cuidados é extenso. Reconhecendo o número de americanos sem seguro que acabarão por entrar no programa Medicare com uma morbilidade potencialmente maior, parece que as exigências de justiça no sistema de saúde continuarão a aumentar.

Afectação equitativa de recursos é um desafio cada vez maior à medida que a tecnologia melhora e as vidas se prolongam através de meios naturais e mecânicos. Todos estes factores colocam maior ênfase num sistema de saúde já ineficiente e sobrecarregado e resultam em decisões éticas mais difíceis sobre a afectação da mão-de-obra e distribuição equitativa dos recursos financeiros.

O Princípio da Veracidade: Veracidade

Veracidade não é um princípio de bioética fundacional e é concedida apenas uma menção passageira na maioria dos textos éticos. É no seu cerne um elemento de respeito pelas pessoas (Gabard, 2003). A veracidade é antitética ao conceito de paternalismo médico, o que pressupõe que os pacientes só precisam de saber o que os seus médicos escolhem revelar. Obviamente que tem havido uma mudança dramática nas atitudes em relação à veracidade, porque ela constitui a base da autonomia esperada pelos pacientes de hoje. O consentimento informado, por exemplo, é a capacidade de exercer autonomia com conhecimento.

Decisões sobre a retenção de informação envolvem um conflito entre veracidade e engano. Há momentos em que o sistema legal e a ética profissional concordam que o engano é legítimo e legal. O privilégio terapêutico é invocado quando a equipa de saúde toma a decisão de reter informação que se acredita ser prejudicial para o paciente. Tal privilégio está por natureza sujeito a contestação.

O Princípio da Fidelidade: Fidelidade

Fidelidade é fidelidade, ou lealdade. Fidelidade é a relação especial desenvolvida entre os pacientes e o seu prestador de cuidados de saúde. Cada um deve a outra lealdade; embora a maior carga seja para o prestador de cuidados de saúde, cada vez mais o paciente deve assumir alguma da responsabilidade (Beauchamp & Childress, 2001). A fidelidade resulta frequentemente num dilema, porque um compromisso assumido com um paciente pode não resultar no melhor resultado para esse paciente. Na raiz da fidelidade está a importância de manter uma promessa, ou de ser fiel à sua palavra. Os indivíduos vêem isto de forma diferente. Alguns são capazes de justificar a importância da promessa a quase qualquer custo, e outros são capazes de pôr de lado a promessa se uma acção puder ser prejudicial para o paciente.

A Relação entre a Ética e a Lei

A consciência moral é um precursor do desenvolvimento de regras legais para a ordem social.

Brock & Mastroianni, 2013

Ethics tem sido descrito como o início onde a lei termina. Ambos partilham o objectivo de criar e manter o bem social (Brock & Mastroianni, 2013). A ética nunca está sozinha, nem a lei. Algumas questões que têm componentes tanto éticos como legais incluem:

• Acesso aos cuidados médicos
• Consentimento informado
• Confidencialidade e excepções à confidencialidade
• Relatórios obrigatórios
• Testes obrigatórios de medicamentos
• Comunicação privilegiada com prestadores de cuidados de saúde
• Directivas de progresso
• Direitos de reprodução/aborto
• Físico…suicídio assistido

A Fundação Carnegie descreve os componentes educacionais necessários para o trabalho como profissional como envolvendo três áreas essenciais: (1) uma formação intelectual para aprender a base de conhecimentos académicos e a capacidade de pensar de formas importantes para a profissão; (2) uma aprendizagem da prática baseada em competências; e (3) uma aprendizagem dos padrões éticos, papéis sociais e responsabilidades da profissão, através da qual o noviço é introduzido no significado de uma prática integrada de todas as dimensões da profissão, fundamentada nos objectivos fundamentais da profissão (Hughes, 2008).

A Lei dos Cuidados Acessível é um exemplo de um conjunto de leis desenvolvidas tendo em mente uma série de questões éticas. Devido a condições pré-existentes ou simples indisponibilidade, dezenas de milhões de pessoas não puderam adquirir seguros de saúde a qualquer custo. A lei aborda esta desigualdade ao exigir que a maioria dos cidadãos dos EUA e residentes permanentes comprem seguros de saúde (Lachman, 2012). A lei também aborda as escolhas e custos dos seguros, e põe em prática certos direitos e protecções para os consumidores.

Recoordar o conceito ético de justiça distributiva discutido na secção anterior, que aborda o grau em que os serviços de saúde são distribuídos equitativamente por toda a sociedade. O Affordable Care Act foi desenvolvido em grande parte em resposta a este conceito ético, nomeadamente a situação em que muitos milhões de pessoas não têm seguro e em que até 100 mil milhões de dólares de cuidados de saúde são transferidos para os pacientes que podem pagar ou que estão inscritos num plano de seguro existente. Esta mudança aumentou o prémio médio anual do seguro de saúde em cerca de $1.000 para cada família segurada (Lachman, 2012), o que levanta questões éticas adicionais de equidade e justiça.

A Lei dos Cuidados Acessíveis também toca nos princípios éticos de beneficência (bondade) e não maleficência (não causar danos) ao estabelecer intercâmbios e planos de cuidados de saúde acessíveis. As trocas são parte integrante da complicada questão que se cria quando os cuidados de saúde são mandatados. Baseia-se no conceito de que a obrigatoriedade de seguro de saúde sem abordar a acessibilidade dos preços causaria danos significativos a indivíduos e famílias com dificuldades financeiras (Lachman, 2012).

p>Embora a ética tente identificar todas as opções disponíveis para um determinado problema e considerar as implicações de cada opção, a lei coloca frequentemente limites a essas opções. Esta intersecção da lei e da ética cria frequentemente conflitos e levanta estas importantes questões:

• Que escolhas bioéticas, se as houver, devem ser limitadas pelas leis?
• As leis devem tornar ilegais as actividades “imorais” se não houver vítimas?
• Quanto peso devem os tribunais e legisladores dar aos argumentos bioéticos ao criar novas leis?
• Qual é o equilíbrio adequado entre os direitos individuais ao tratamento e o custo e eficácia de tal tratamento? (Porter, 2001)

Conflitos e Dilemas Éticos

Dilemas Éticos surgem quando existem razões igualmente convincentes tanto a favor como contra uma determinada linha de acção e uma decisão deve ser tomada. É um dilema porque existe um conflito entre as escolhas. Normalmente uma acção, embora moralmente correcta, viola outro padrão ético. Um exemplo clássico é o roubo para alimentar a sua família. Roubar é legal e eticamente errado, mas se a sua família está esfomeada pode ser moralmente justificado (Noel-Weiss et al., 2012).

Kidder chama a isto um dilema “certo vs. certo”. Ao avaliar as alternativas, ambas as linhas de acção têm elementos positivos e negativos. Certo vs. certo é um dilema ético, enquanto que certo vs. errado é identificado como uma tentação moral (Kidder, 1996).

Trabalhar através de um dilema ético até se chegar a uma conclusão satisfatória, tomar decisões que conduzam a boas acções, e evitar consequências negativas e arrependimento são os princípios fundamentais da prática ética (Noel-Weiss et al.., 2012).

Fontes de conflito ético

A investigação sugere que os conflitos éticos estão a aumentar no campo da enfermagem, devido tanto à crescente complexidade dos cuidados como aos avanços científicos e tecnológicos. Vários estudos que procuraram analisar os conflitos éticos que surgem nas unidades de cuidados críticos observaram que os conflitos éticos vividos pelos enfermeiros de cuidados críticos provêm de três fontes principais:

• Relações com os pacientes e as suas famílias
• A disponibilização de certos tratamentos
• As características do ambiente em que a equipa clínica trabalha (Falcó-Pegueroles et al.., 2013)

Na primeira área, o processo de tomada de decisão esbarra em questões como a dificuldade de assegurar o consentimento informado, o desrespeito pela confidencialidade, e a falta de protecção dos interesses do paciente. A segunda área envolve a prestação de certos tratamentos em que os enfermeiros experimentam conflitos quando solicitados a administrar tratamentos que consideravam excessivamente agressivos, quando a gestão da dor parecia ser deficiente, ou quando se tornou necessário limitar a utilização de procedimentos de suporte de vida. Na terceira área – dinâmica do local de trabalho – o conflito surge quando os enfermeiros não estavam totalmente envolvidos no processo de tomada de decisão ou quando sentiam que o ambiente de trabalho dificultava a consideração de questões de natureza bioética (Falcó-Pegueroles et al., 2013).

A tomada de decisão correcta

Situações que criam conflitos éticos evidenciam a dificuldade em tomar a decisão correcta. Andrew Jameton identificou três tipos de conflitos éticos que os enfermeiros podem experimentar no contexto clínico que podem causar angústia:

1. Insegurança moral
2. Dilema moral
3. Solução moral (Falcó-Pegueroles et al.., 2013)

Numa situação de incerteza moral, o profissional não tem a certeza se existe um problema ético, ou reconhece que existe um tal problema, mas não é claro quanto aos princípios éticos envolvidos. Um dilema moral pode surgir quando o profissional deve escolher entre dois ou mais princípios moralmente correctos, cada um dos quais levaria a uma linha de acção distinta (Falcó-Pegueroles et al., 2013).

Finalmente, o sofrimento moral é sentido quando o profissional reconhece os princípios éticos envolvidos e sabe a coisa certa a fazer, mas é constrangido por algo ou alguém de agir em conformidade. Judith Wilkinson descreveu um tipo adicional de conflito ético, a que ela chama ultraje moral, um tipo de conflito ético em que o profissional experimenta um sentimento de impotência perante uma acção imoral realizada por outros (Falcó-Pegueroles et al., 2013).

O Processo Ético de Tomada de Decisão

A função primária de uma decisão é comprometer-se com algum tipo de acção: uma decisão reduz a zero a incerteza sobre o que fazer. A incerteza primária é a incerteza associada ao “o que fazer”

Para chegar a uma decisão, chamada incerteza secundária, o decisor deve ser motivado por algum tipo de pressão e deve trabalhar para reduzir a incerteza sobre os prós e os contras de uma linha de acção seleccionada. A incerteza secundária inclui incerteza sobre a situação, objectivos a atingir, e opções ou cursos de acção disponíveis. Uma vez reduzida a incerteza secundária, o compromisso com uma opção escolhida pode ocorrer. Assim que um compromisso é assumido, uma decisão é tomada, e a incerteza cai para zero (Breck & Garcia, 1998).

Ao explorarem a forma de melhorar as capacidades de tomada de decisão de uma pessoa, os investigadores classificaram os decisores como novatos, avançados, competentes, ou peritos:

Noviço

• Capaz de resolver decisões simples-fazer problemas
• Baixo e pouco fiável no reconhecimento de problemas que necessitam de acção decisiva
• Não é possível identificar uma janela de decisão
• Capacidade rudimentar de discernir entre características importantes e não importantes de uma situação
• Não é possível identificar opções de forma hierárquica

Avançado

• Proficiente na utilização, descoberta, e a definição de conceitos de tomada de decisão

Pode inventar a sua própria forma de fazer as coisasReconhece a necessidade de tomar uma decisão de forma oportuna e fiávelCapaz de resolver decisões moderadamente complexas-fazer problemas

• Apenas capaz de desenvolver opções incompletas

Competente

• Capaz de utilizar princípios e alcançar competência na procura de procedimentos e regras
• Capaz de se concentrar na situação e no contexto e pode modificar opções para se adequar a estas características
• Conhece problemas de decisão
• Gerir bem o tempo
• Desenvolver bemopções ordenadas e completas
• Pode resolver problemas complexos de tomada de decisão
• Fully competente na redução da incerteza

p>Expert

li>A tomada de decisão é automática, rápido, e fiável
• O reconhecimento e o tempo já não é um problema
• Capaz de julgar e aplicar o contexto intuitiva e instintivamente
• Capaz de identificar rapidamente o “primeiro, melhor” opção – opção satisfatória simplesmente “vem à mente”

li>Muito eficiente na redução da incerteza

• Capaz de ver a situação, objectivo e opções baseadas em tacos mínimos
• Capaz de sondar a informação disponível para um padrão percebido (Breck & Garcia, 1998)

BackNext