Etiologia e prevalência
Ectasia da artéria coronária coronária (CAE) ou doença arterial coronária aneurismática (DAC) é a dilatação de um segmento arterial a um diâmetro pelo menos 1,5 vezes superior ao da artéria coronária normal adjacente. (1) A EAC pode ser encontrada em 3%-8% da angiografia e em 0,22%-1,4% das séries de autópsia. Pode ser difusa, afectando todo o comprimento de uma artéria coronária, ou localizada.
É atribuída à aterosclerose em 50% dos casos, enquanto que 20%-30% são considerados como sendo de origem congénita. Na grande maioria destes pacientes, a ectasia coexiste com a CAD. Apenas 10% -20% das EAC foram descritas em associação com doença inflamatória ou do tecido conjuntivo. (1)
Dilatação coronária é ectasia isolada em associação com doenças do tecido conjuntivo, tais como escleroderma, na síndrome de Ehlers-Danlos, em diferentes tipos de vasculite relacionada com ANCA (2), e também na aortite sifilítica e na doença de Kawasaki. (3) Numa pequena percentagem de doentes, a CAE pode ser de origem congénita.
As EAC adquiridas devem ser diferenciadas dos aneurismas coronários na sequência de intervenções coronárias. Ocasionalmente, as grandes placas coronárias ulceradas podem ser mal interpretadas angiograficamente como aneurismas coronários. A sua verdadeira causa pode ser revelada por ultra-sons intravasculares (IVUS). Não há correlação entre ectasy ao nível da artéria coronária e extasy noutras artérias do sistema vascular periférico, embora possam coexistir em alguns casos.
Patofisiologia
A presença de segmentos aneurismáticos produz um fluxo sanguíneo lento ou turbulento, com aumento da incidência de angina de peito e enfarte do miocárdio induzidos por exercício típico, independentemente da gravidade das lesões estenóticas coexistentes. Os doentes com ectasia pura (15% da população total com EAC) têm um curso mais benigno, mas 39% ainda apresentam sinais de enfarte do miocárdio prévio. (1)
Todos os três vasos coronários podem ser afectados por EAC, mas quase 75% dos doentes terão uma artéria isolada que é ectásica. Em doentes com DAC concomitante, o segmento proximal e médio da artéria coronária direita é o mais frequentemente afectado.
Em termos de fisiopatologia, agora é bem conhecido que as placas ateromatosas não se projectam para o lúmen, mas encontram-se numa depressão nos meios de comunicação social que pode saltar para o exterior.
Este processo de ‘remodelação arterial é fundamental para a fisiopatologia da CAD. A experiência in vivo com IVUS confirmou que tanto a expansão arterial como a retracção podem ser uma manifestação de aterosclerose coronária. A remodelação positiva (expansão arterial) está frequentemente associada a síndromes coronárias instáveis, enquanto a remodelação negativa (encolhimento arterial) está associada a síndromes coronárias estáveis.
Avaliação diagnóstica
- Angiografia coronária de raios-X
Angiografia coronária de raios-X é a principal técnica de diagnóstico para a identificação da ectasia coronária. IVUS é uma excelente ferramenta para avaliar o tamanho luminal e caracterizar as alterações da parede arterial. Os sinais angiográficos de fluxo turbulento e estagnado incluem enchimento retardado de corante anterógrado, um fenómeno de refluxo segmentar e deposição local de corante no segmento coronário dilatado.
- li>Angiografia de ressonância magnética (ARM)
O seguimento correcto dos vasos ectáticos é dificultado pela necessidade de angiogramas repetidos. A angiografia de ressonância magnética coronária tridimensional, sem contraste, de respiração livre facilita a visualização da grande maioria dos segmentos proximais e médios das artérias coronárias. A RM já foi de valor clínico para a avaliação da DAC anómala, e em alguns casos é superior à angiografia coronária de raios X ao delinear o curso dos vasos anómalos, mas ainda é considerada uma técnica de investigação para a avaliação de vasos nativos estenóticos.
No entanto, é proposta como uma ferramenta valiosa para pacientes que apresentam disfunção sistólica ventricular esquerda grave, em que a doença subjacente é ou doença coronária multivascular grave ou cardiomiopatia não isquémica. Provámos que a RM coronária é igual à QCA com a vantagem adicional de ser uma técnica não invasiva (4, 5), e também aplicámos a RM sozinha ou em combinação com estudo de inflamação ou viabilidade na avaliação da Kawasaki e outras doenças auto-imunes. (6-8, 2) Em comparação com a tomografia computorizada, a angiografia por ressonância magnética tem a vantagem de não requerer exposição à radiação ou injecção de um agente de contraste.
- li>Tomografia computorizada das artérias coronárias (CACT)
Recentemente, a tomografia computorizada das artérias coronárias tem sido utilizada na avaliação dos vasos ectáticos. A ectasia da artéria coronária tem sido geralmente associada a alterações ateromatosas, mas não com CAD significativas: a trombose foi uma complicação rara. As medidas de atenuação de contraste com CTCA correlacionam-se bem com as alterações de fluxo avaliadas com a angiografia coronária de raios X clássica (CCA.) (9) Contudo, a CACT não pode ser sugerida como uma técnica de escolha para o seguimento de pacientes devido a doses elevadas de radiação. Esperam-se novas melhorias em termos de doses de radiação (com interesse) num futuro próximo.
Abordagem terapêutica
Contrário à CAD aterosclerótica, a gestão médica dos pacientes com EAC não foi adequadamente abordada. Estudos anteriores baseados nas perturbações significativas do fluxo dentro dos segmentos ectáticos sugeriram a anticoagulação crónica como uma terapia principal. No entanto, este tratamento não foi testado prospectivamente e não pode ser recomendado a menos que seja apoiado por estudos subsequentes. Quando coexistem com a DAC, o prognóstico e o tratamento da EAC são os mesmos que apenas para a DAC. Nas EAC isoladas, o prognóstico é melhor e os medicamentos antiplaquetários são a base do tratamento. Para melhorar a gestão dos pacientes, é importante clarificar o mecanismo subjacente à EAC.
A coexistência de EAC com lesões coronárias obstrutivas na grande maioria dos pacientes e a incidência observada de enfarte do miocárdio – mesmo em pacientes com ectasias coronárias isoladas – sugere a administração generalizada de aspirina em todos os pacientes com EAC. Foram também propostos medicamentos com propriedades vasodilatadoras contra espasmo coronário. É de interesse que os nitratos, ao causarem uma maior dilatação epicárdica coronária, tenham demonstrado exacerbar a isquemia miocárdica e sejam desencorajados em doentes com EAC isolados.
Em pacientes com lesões obstrutivas coexistentes e sintomas ou sinais de isquemia significativa, apesar da terapia médica, a vascularização coronária percutânea e/ou cirúrgica pode restaurar com segurança e eficácia a perfusão miocárdica normal. A cirurgia de revascularização do miocárdio tem sido utilizada para o tratamento de DAC significativa coexistente com segmentos coronários ectáticos. (1)
Figure 1. Angiografia de RM Indicativa de uma DDA Ectática.