Dores lombares baixas e distúrbios do pavimento pélvico

Definição/Descrição

Low back pain (LBP) é uma condição de dor localizada na coluna lombar com ou sem sintomas nas extremidades distais cuja etiologia é normalmente desconhecida. A ligação entre a LBP e a disfunção do pavimento pélvico (PFD), particularmente nas mulheres, está a tornar-se evidente na literatura, no entanto, as características que definem esta correlação têm ainda de ser estabelecidas. As disfunções do pavimento pélvico (DPP) ocorrem quando os músculos que compõem o pavimento pélvico não se contraem adequadamente, o que pode causar adversamente incontinência urinária, prolapso de órgãos pélvicos, incontinência fecal, ou outras anomalias sensoriais e de esvaziamento do tracto urinário inferior e do tracto gastrointestinal. A disfunção do pavimento pélvico (DPP) é multifacetada e pode ser caracterizada por parâmetros tais como fraqueza, má resistência, tensão excessiva, comprimento encurtado e sobreactividade. As evidências actuais mostram que indivíduos com dores lombares baixas têm uma diminuição significativa da função do pavimento pélvico em comparação com indivíduos sem dores lombares baixas.

Epidemiologia /Etiologia

Dores lombares baixos (LBP) é uma das condições músculo-esqueléticas mais comuns; aproximadamente 70-80% da população irá experimentar pelo menos um episódio de LBP durante a sua vida. Trauma, doença e mesmo maus hábitos posturais são algumas das inúmeras causas de LBP, no entanto, apenas cerca de 15% dos casos podem ser atribuídos a uma causa específica. Estudos mostram uma fraca correlação entre a patologia e a dor e incapacidade associadas.

Mais de 25% de todas as mulheres e mais de um terço das mulheres com mais de 65 anos de idade experimentam a DPP. A verdadeira prevalência de PFD é subestimada por várias razões: heterogeneidade nas populações estudadas, falta de definições padronizadas, e sintomas subrelacionados devido à natureza sensível. Embora a PFD seja um problema fisiológico, o impacto psicossocial pode ser muito mais prejudicial para a qualidade de vida do paciente. Estima-se que os problemas de saúde crónicos associados à PFD aumentem 50% nos próximos 30 anos devido ao número crescente de mulheres que atingem os 65 anos de idade. A PFD não tem tipicamente uma causa específica. O desenvolvimento de PFD envolve muito provavelmente componentes anatómicos, fisiológicos, genéticos, reprodutivos e de estilo de vida.

Os principais factores de risco são

• gravidez/ parto,
• idade,
• alterações hormonais,
• obesidade,
• menor ITU, e
• cirurgia pélvica.

Um estudo longitudinal sobre mulheres mais novas, de meia-idade e mais velhas relatou que as mulheres com incontinência pré-existente, problemas gastrointestinais, e distúrbios respiratórios eram mais susceptíveis de desenvolver LBP do que as mulheres sem tais problemas. Isto foi considerado como resultado de alterações na morfologia e alteração da actividade postural dos músculos do tronco, incluindo músculos da respiração e continência que fornecem apoio mecânico à coluna vertebral e pélvis.

Anatomia

Sistema de Estabilidade Lombopelvica

Estruturas ósseas e ligamentares, forças de compressão muscular e controlo do sistema nervoso, todos contribuem para a estabilidade lombopelvica. As estruturas ósseas e ligamentares incluem as vértebras lombares e ligamentos de suporte, a pélvis, a sínfise púbica e as articulações sacroilíacas. Este arranjo transfere peso da parte superior do corpo através da coluna lombossacral e através da pélvis para as cabeças femorais. O diafragma, transversus abdominis, PFM e multifidus trabalham sinergicamente para influenciar a postura através da regulação da pressão intra-abdominal e da tensão fascial toracolombar. O sistema nervoso avalia os requisitos de controlo lombopélvico, determina o estado actual da região e adopta estratégias para satisfazer essas exigências funcionais.

O pavimento pélvico forma a borda inferior da cavidade abdomino-pelvica. Suporta os órgãos abdomino-pélvicos e o PFM é o único grupo muscular portador de carga transversal no corpo. Estes músculos funcionam como uma unidade em vez de se contraírem individualmente. Desempenham um papel importante na manutenção e aumento da pressão intra-abdominal durante tarefas funcionais tais como levantar, espirrar, tossir e rir para prevenir a incontinência urinária e fecal. O PFM, juntamente com os abdominais profundos e o multifidus, utilizam um mecanismo de avanço para estabilizar o tronco e controlar a pressão intra-abdominal em resposta às perturbações do tronco.

Características/Apresentação Clínica

algumas características dos pacientes que apresentam LBP juntamente com perturbações do pavimento pélvico:

• Mulheres de meia a velha idade
• Parto vaginal (o risco aumenta com partos múltiplos)
• Obesidade
• Dor lombopelvica
• Incontinência
• Constipação Crónica
• Dores pélvicos crônicos
• Dysparaunia (relação sexual dolorosa)

Muitas mulheres com disfunção do sistema neuromuscular do núcleo pélvico (PCNS) apresentam uma inclinação pélvica posterior e uma lordose lombar diminuída. Estudos sugerem que a dor na região sacroilíaca pode diminuir o controlo motor do PFM. Os homens também podem ter perturbações do pavimento pélvico, contudo, devido à anatomia da pélvis masculina, esta é menos comum. A pélvis masculina é mais densamente preenchida, o que permite um transbordamento proprioceptivo mais rápido e recrutamento muscular.

Diagnóstico diferencial

PFD e LBP são difíceis de diagnosticar porque apresentam muitos desafios devido à má associação entre fisiopatologia, sinais e sintomas relatados pelos doentes e provas anatómicas.

• Síndrome de Cauda Equina
• Disfunção sexual.
• Infecção urinária

Examinação

História

Coloque uma história completa, elimine quaisquer bandeiras vermelhas, e pergunte ao paciente como os sinais/sintomas afectaram a sua função. As seguintes perguntas podem ser usadas para determinar se o paciente está a experimentar quaisquer sinais/sintomas de PFD.

• Quantas vezes se urina? (Normal – a cada 2-4 horas ou 6-8 vezes por dia)
• Alguma vez tem perdas de urina durante actividades tais como tosse, espirros, risos, ou exercício?
• Alguma vez teve perdas de urina associadas a um forte impulso súbito?
• Tem dificuldades em chegar à casa de banho a tempo?
• Alguma vez perdeu o controlo do intestino?

Avaliação do LBP deve começar com a conclusão do Índice de Deficiência Oswestry (ODI); com base na pontuação do paciente deve ser utilizado um sistema de classificação baseado no tratamento ou uma abordagem baseada na impaciência para determinar a melhor intervenção.

Exame físico

• Observação da postura
• Palpação
• Ecrã neurológico
• AROM lombar e da anca
• Avaliação conjunta da mobilidade da coluna lombar
• Palpação da anca para envolvimento (Scour Test, FABER) O estudo transversal de Dufour et al corrobora pesquisas anteriores sugerindo a potencial utilização de um teste FABER forçado como um teste preditivo para a presença de sensibilidade do pavimento pélvico, um parâmetro de PFD.
• Avaliar a articulação sacroilíaca para envolvimento (Teste de Cisalhamento Posterior, Teste de Gaenslen)

A maioria deste perfil de paciente (LBP e PFD) irá muito provavelmente beneficiar de intervenções de estabilização. Com base nas queixas primárias do doente, pode ou não ser necessário proceder a um exame completo do pavimento pélvico.

• Um exame completo do pavimento pélvico deve incluir:

1. Palpação vaginal – classificada qualitativamente como correcta ou incorrecta contracção muscular, um exame digital do pavimento pélvico ajuda a compreender melhor a correlação entre dor lombopélvica e função muscular do pavimento pélvico. A presença de sensibilidade do pavimento pélvico foi o achado mais difundido no estudo, seguido de fraqueza do pavimento pélvico
2. Ultra-som transabdominal para avaliar a qualidade da activação voluntária e involuntária da PFM e do músculo TrA
3. A classificação da força da PFM deve ser feita usando um perineómetro e/ou agulha EMG para fornecer dados quantitativos sobre contracções de PFM

Gestão Médica

Gestão Farmacológica

Farmacoterapia aborda os problemas de incontinência em vez de visar a questão suprajacente da PFD. O objectivo destes medicamentos é aumentar a pressão de fecho uretral, visando os músculos estriados e lisos da uretra. Alguns pacientes com LBP podem optar por utilizar medicamentos para a dor ou injecções de corticosteróides para aliviar os sintomas; no entanto, estas terapias não abordam a PFD nem o problema subjacente da LBP.

Gestão cirúrgica

A cirurgia é indicada para mulheres com LBP e PFD que não beneficiaram de tratamentos conservadores como a fisioterapia e têm sintomas que têm um impacto significativo na sua vida diária.

Intervenções cirúrgicas para abordar a PFD:

• Pubovaginal Sling Procedure
• Implante de um esfíncter urinário artificial
• Procedimento de funda de médiauretração
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Gestão de Terapia Física

Modalidades de tratamento de terapia física incluem treino do pavimento pélvico, terapia manual, biofeedback, padrões de movimento e modificações comportamentais. A terapia manual e o biofeedback são utilizados para aumentar o conhecimento do pavimento pélvico e melhorar a capacidade do paciente de contrair e relaxar o músculo, para além de o fortalecer.

O controlo muscular do pavimento pélvico é fundamental para prevenir a incontinência urinária e tratar a dor pélvica. A disfunção do pavimento pélvico pode ser tratada fortalecendo e melhorando a consciência e o controlo dos músculos do pavimento pélvico. A combinação de PFMT e biofeedback mostrou resultados melhorados em comparação com o PFMT apenas, e alguns estudos concluem que a estimulação eléctrica pode aumentar os benefícios do biofeedback e do PFMT.

O estudo de Xia B et al mostra que os exercícios para o pavimento pélvico em combinação com o tratamento de rotina proporcionam benefícios significativos em termos de alívio da dor e incapacidade em relação ao tratamento de rotina por si só. O pavimento pélvico pode ser facilitado através da co-activação dos abdominais e vice-versa. Os abdominais contraem-se em resposta a um comando de contracção do pavimento pélvico e o PFM contrai-se em resposta a um comando abdominal de “esvaziamento ou escoramento”.

Ensaio de controlo aleatório realizado em 20 mulheres com LBP crónica, comparando a fisioterapia de rotina com treino adicional de PFM mostrou uma maior melhoria na força e resistência da PFM juntamente com uma redução significativa da dor e incapacidade funcional, mas não foi encontrada qualquer diferença significativa entre os dois grupos. Parece que o exercício de PFM combinado com o tratamento de rotina não foi superior ao tratamento de rotina sozinho em pacientes com LBP crónica.

Provas actuais apoiam o protocolo de exercício anterior; cada protocolo de exercício tem o objectivo comum de recuperar o controlo neuromuscular do pavimento pélvico e dos músculos abdominais profundos numa questão funcional. Há também fortes evidências para o treino de PFM como tratamento conservador da incontinência urinária de esforço.

Progressão do exercício para tratar a PFD/LBP:

>p>> Respirar Diafragmático >/td>

>>p>paciente deve segurar durante 3-5sec; contagem em voz alta

>>p>p> O pt senta-se direito, e inicia um sopro nasal sustentado. O pt deve auto-avaliar a activação do PFM durante a expiração.

Exercício de Progressão para Abordar a PFD/LBP

Estágio	Processo	Meta	Dose
p> O pt está sentado com postura erecta, de um lado no peito, do outro no estômago (para auto-conhecimento); o pt expande o seu estômago enquanto inspira.	p> Para minimizar a elevação da caixa torácica e aumentar a pressão intra-abdominal. Isto cria um ligeiro alongamento dos músculos abdominais, aumentando a força contrátil e promovendo uma contracção mais forte da PFM.	p> padrão respiratório consistente e correcto através de actividades diárias
p>Activação Tónica /td>>>p>>p>p> O pt coloca os seus dedos mediais à ASIS para feedback táctil. O pt activa o TrA, o que influencia o PFM a co-contratar.	p> Para promover uma sustentação muscular suave e prolongada do PFM através do mecanismo de co-contracção do TrA	p>5reps 5xdia; aumentar gradualmente para 30-40 seg >/p>>
p>Forçamento muscular >/td>>>p> O pt, em supino, realiza o desenho abdominal em manobra (ADIM) e mantém uma forte retenção enquanto puxa o PFM o mais possível para parar o fluxo de urina.	p> Para fortalecer o PFM para diminuir as perdas urinárias e fortalecer os músculos abdominais para promover a estabilidade espinhal
p> Padrões Expiratórios Funcionais	p> Para reeducar o PFM a activar em resposta a tensões funcionais (isto é – sopro nasal, tosse, espirrar)	p>repeat 5 vezes /td>
p>Actividades de Impacto /td>>>p>p>Progressar o pt para a sua actividade funcional de alto impacto, mantendo a contracção abdominal e PFM. (isto é – correr, exercitar, levantar objectos)	Para transferir os novos padrões de activação aprendidos para actividades funcionais, uma vez que o pt atinge tosse/espirro sem perda	p>específico para cada paciente /td>

br>>

Exercícios de estabilização lombar:

Exercícios de Estabilização Lombar

Transversus Abdominis	Abdominal escoramento Bracing com escorregas de calcanhar Bracing com elevadores de pernas Bracing com pontes Bracing em pé	8s espera x 20reps 4s espera x 20reps 4s espera x 20reps 8s espera x 30reps 8s espera x 30reps
Multifidus	Quadruped arm lifts with bracing Quadruped leg lifts with bracing Quadruped alt. elevadores de braços/pernas com contraventamento	8s hold x 30reps 8s hold x 30reps 8s hold x 30reps
Abdominais oblíquos	Tábuas laterais com os joelhos flexionados Tábuas laterais com os joelhos extended	8s hold x 30reps 8s hold x 30reps

Tratamento para este paciente deve também incluir educação sobre hábitos de vida saudáveis para promover o funcionamento óptimo do sistema de estabilidade lombopelvica. Exemplos destes hábitos incluem boa postura, manutenção de um peso corporal saudável, dieta adequada, exercício físico de rotina, e abstenção de fumar.

Recursos

• Atlas interactivo da pélvis feminina

  Fisioterapia Pélvica – para Kegel ou Not? Esta apresentação foi criada por Carolyn Vandyken, uma fisioterapeuta especializada no tratamento da disfunção pélvica masculina e feminina. Ela também fornece educação e orientação a fisioterapeutas que estão igualmente interessados no tratamento destas disfunções. Na apresentação, Carolyn revê a anatomia pélvica, a história dos exercícios de Kegel e o que as provas nos dizem sobre quando Kegels são e não são apropriados para os nossos pacientes. Ver a apresentação

  Disfunção do pavimento pélvico e LBP: Diagnóstico e Gestão Esta apresentação, criada por Rico Buentello, Christine Castillo, Martini Castaneda, e Dylan Cooke; Texas State DPT Class. Ver a apresentação

  Relação entre LBP e Perturbações do Pavimento Pélvico Esta apresentação, criada por Ashley Aikman, Delesa Monroe, Ashley Trotter, Michael Landin; Texas State Class of 2014, Projectos de Prática Baseada em Evidências para o curso PT7539 Ortho Spine. Relação entre LBP e Distúrbios do Pavimento Pélvico / Ver a apresentação

  Clinical Bottom Line

  Som ultra-som transabdominal provou que o PFM e a musculatura do tronco co-contrato para dar estabilidade à coluna lombar e à pélvis. A falta de controlo neuromuscular na PFM pode ser associada à instabilidade do tronco, o que resulta em LBP.

  É importante que o fisioterapeuta considere a disfunção do pavimento pélvico ao avaliar e tratar pacientes com LBP. Embora a investigação recente tenha obtido muitos ganhos na relação entre a LBP e a PFD, é necessário muito mais progresso para estabelecer definitivamente a relação entre as duas condições e identificar técnicas de intervenção bem sucedidas.

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